DOWNLOAD FILE NYA DI http://www.4shared.com/file/AigzCf9q/JUARA_2_PMC_AYUCA_FK_USU.html

JUARA 2

Ayuca dari FK USU

berikut adalah karyanya :

BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

PADA KOTA-KOTA URBAN DI INDONESIA

“Proposal Penelitian Multi Center”

TIM PENELITI

Ayuca Zarry                                      070100073

Syifa Khairunnisa NST                    080100029

Ami Utamiati                                     080100147

BADAN ANALISIS PENGEMBANGAN ILMIAH NASIONAL

IKATAN SENAT MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN INDONESIA

SUMATERA UTARA

2010

 

Proposal Penelitian Multi Center dengan judul :

 

BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

PADA KOTA-KOTA URBAN DI INDONESIA

 

telah dibaca dan disetujui pada –  21 Juni 2010

Oleh :

Ketua Peneliti                                                            Direktur Eksekutif SCORE

Ayuca Zarry Hilna K. Shaliha

070100073                                                                             070100062

Dosen Pembimbing,

dr. Tri Widyawati, M.Si

NIP : 132303377

Diketahui oleh :

Pembantu Dekan III,

dr. Muhammad Rusda, Sp.OG(K)

NIP : 19680520 200212 1 002

 

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Judul Karya           : Beberapa Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Demam Berdarah Dengue pada Kota-kota Urban di Indonesia

Jenis Karya            :  Proposal Penelitian Multi Center

Nama Penulis         : 1. Ayuca Zarry (070100073)

2. Syifa Khairunnisa Nasution (080100029)

3. Ami Utamiati (080100147)

 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa memang benar karya dengan judul yang tersebut diatas merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan ”Temu Ilmiah Nasional 2010”.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.

 

Medan, 21 Juni 2010

 

 

(Ayuca Zarry)

 

KATA PENGANTAR

 

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan bimbingan-Nya, kami dapat menyelesaikan proposal penelitian yang berjudul “Beberapa faktor yang Mempengaruhi Kejadian Demam Berdarah Dengue pada Kota-kota Urban di Indonesia”.

 

Karya ilmiah ini disusun dalam rangka mengikuti Lomba Karya Tulis Proposal Penelitian Temu Ilmiah Nasional (TEMILNAS) 2010. Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat dilanjutkan ke lahan penelitian sebagai bentuk apresiasi mahasiswa kedokteran Indonesia terhadap tindakan preventif demam berdarah dengue.

 

Karya tulis ilmiah ini mungkin tidak dapat terselesaikan tepat pada waktunya tanpa bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada seluruh civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Utara dan Unit Aktivitas Mahasiswa Standing Committee on Research Exchange Pemerintahan Mahasiswa (SCORE-PEMA) FK USU yang telah memberikan bantuan moral dan materil dalam penyusunan karya ilmiah ini.

 

Kami menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini memiliki kekurangan. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga karya ilmiah ini dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya kesehatan.

 

 

 

 

Medan, 21 Juli 2010

 

 

 

Peneliti

 

DAFTAR ISI

Halaman Judul ………………………………………………………………………………………………. i

Lembar Pengesahan ……………………………………………………………………………………….. ii

Lembar Pernyataan Orisinalitas Karya………………………………………………………………. iii

Kata Pengantar ……………………………………………………………………………………………… iv

Daftar Isi ……………………………………………………………………………………………………… iv

Daftar Gambar ………………………………………………………………………………………………. vi

Daftar Singkatan …………………………………………………………………………………………… vi

 

BAB I PENDAHULUAN

1.1.  Latar Belakang ……………………………………………………………………………………….. 1

1.2.  Rumusan Masalah ……………………………………………………………………………………. 4

1.3.  Tujuan Penelitian …………………………………………………………………………………….. 4

1.4.  Manfaat Penelitian …………………………………………………………………………………… 5

1.5.  Orisinalitas………………………………………………………………………………………………. 5

 

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.  Definisi    ……………………………………………………………………………………………….. 6

2.2.  Etiologi    ……………………………………………………………………………………………….. 6

2.3.  Patogenesis……………………………………………………………………………………………… 7

2.4.  Gejala Klinis……………………………………………………………………………………………. 10

2.5.  Diagnosa ……………………………………………………………………………………………….. 11

2.6.  Diagnosa Banding……………………………………………………………………………………. 12

2.7.  Penatalaksanaan……………………………………………………………………………………….. 13

2.8.  Pencegahan                                                                                                             14

2.9.  Prognosis                                                                                                                 15

 

BAB  III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS PENELITIAN, DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1.  Kerangka Teori                                                                                                       16

3.2.  Kerangka Konsep…………………………………………………………………………………….. 17

3.3.  Hipotesis Penelitian………………………………………………………………………………….. 17

3.4.  Definisi Operasional…………………………………………………………………………………. 18

 

 

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1.  Rancangan Penelitian……………………………………………………………………………….. 20

4.2.  Tempat dan Waktu Penelitian……………………………………………………………………. 20

4.3.  Populasi Penelitian……………………………………………………………………………………. 20

4.4.  Kriteria Inklusi dan Eksklusi……………………………………………………………………… 20

4.5.  Sampel Penelitian…………………………………………………………………………………….. 21

4.6.  Identifikasi Variabel…………………………………………………………………………………. 22

4.7.  Instrumen Penelitian…………………………………………………………………………………. 23

4.8.  Cara Pengumpulan……………………………………………………………………………………. 23

4.9.  Pengolahan dan Teknis Analisis Data…………………………………………………………. 23

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………………………… 24

LAMPIRAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR GAMBAR

 

 

Gambar 2.1 Mekanisme Pengeluaran Sitokin pada Patogenesis DBD……………………. 10

 

 

 

DAFTAR SINGKATAN

CD8+                          : Cluster of Differentiation 8+

DBD                           : Demam Berdarah Dengue

DEN                            : Dengue virus

Depkes                                    : Departemen Kesehatan

DSS                             : Dengue Syndrom Shock

FFP                                         : Fresh Frozen Plasma

GM-CSF                     : Gragrabulocyte-monocyte CTL

HI                                : Hemaglutinasi Inhibisi

IFN- γ                         : Interferon- γ

Ig                                 : Immuno Globulin

IL                                : Inteleukin

MCP-1                                    : Monocyte Chemoattractive Protein

MIP                             : Macrophage Inflamatory Protein

OR                              : Odd Rasio

RNA                           : Ribo Nucleid Acid

Sel NK                                    : Sel Natural Killer

SD                               : Sekolah Dasar

TNF- α                                    : Tumor Necroting Factor-α

SPSS                           : Statistic Package for The Social Sciences

WHO                          : World Health Organization

 

BAB 1

PENDAHULUAN

 

1.1. Latar Belakang

Indonesia merupakan negara beriklim tropis yang diakui memiliki banyak penyakit infeksi. Penyakit infeksi mudah berkembang akibat iklim serta mutasi yang dilakukan oleh bakteri atau virus penyebab. Pemanasan global mengakibatkan terjadinya peningkatan suhu di muka bumi, sehingga bakteri atau virus yang dulunya tidak ada di negara subtropis, bisa timbul dan menginfeksi akibat perubahan suhu tersebut. Mutasi virus atau bakteri mengakibatkan munculnya penyakit-penyakit baru, atau pun resistensi mikroorganisme tersebut terhadap pengobatannya, yang menjadi suatu masalah baru di dunia kedokteran.

DBD merupakan endemik yang melingkupi hampir 300 negara. Aedes aegypti merupakan faktor utama yang berkembang biak secara luas ke seluruh pulau.1 Keempat serotip (DEN 1 sampai 4) merupakan endemik terbanyak pada kota-kota besar di seluruh negara. WHO mencatat kasus DBD di negara-negara Asia Tenggara meningkat dari 172.708 pada tahun 2006, menjadi  204.058 pada tahun 2007, di mana Indonesia merupakan penyumbang terbesar sebanyak 106.425 pada tahun 2006 yang meningkat menjadi 127.687 pada tahun 2007.1

Di Indonesia, DBD biasanya merupakan endemik di kota-kota urban di mana lebih dari 35% populasi negara. Pada tahun 2007, kasus terbanyak dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat (masing-masing melaporkan lebih dari 25.000 kasus). Jawa Timur dan Jawa Tengah melaporkan antara 10.000 sampai 20.000 kasus, sementara Bali, Kalimantan Timur dan Lampung, Sumatera Selatan, Yogyarta, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Sulawesi Utara, Kalimantan Selatan, dan Sulawesi Selatan dilaporkan antara 1.000-5.000 setiap kasus dan sisa provinsi melaporkan kurang dari 1000 kasus. Indonesia merupakan negara dengan transmisi terbanyak pada awal tahun. Wabah kecil di daerah semi urban dilaporkan memiliki tingkat fatalitas kasus lebih tinggi daripada di daerah urban, mungkin karena adanya fasilitas yang lebih baik di wilayah perkotaan.1

Mulai 1 Januari sampai 30 April 2004, sebanyak 58.301 kasus demam berdarah dan demam berdarah dengue (DBD) dan 658 kematian telah terdaftar di Departemen Kesehatan Indonesia. Tingkat fatalitas kasus 1,1% lebih rendah tahun ini dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Walaupun semua provinsi telah dijangkiti, wabah dengan jumlah kasus yang luar biasa tinggi telah dilaporkan dari 293 kota dan kabupaten di 17 provinsi di negeri ini. Selama pandemi 1998, dimana lebih dari 1,2 juta kasus demam berdarah dan DBD yang dilaporkan ke WHO dari 56 negara, Indonesia melaporkan jumlah tahunan 72.133 kasus dan 1.414 kasus kematian dengan tingkat kematian secara keseluruhan 2,0%. Seperti pada tahun 1998, Dengue 3 tampaknya menjadi dominan beredar virus serotipe (37%) di Indonesia tahun ini, tapi DEN-4 (19%), DEN-2 dan DEN-1 juga hadir. Pada akhir April situasi telah kembali normal dengan seluruh provinsi melaporkan kasus pada tingkat rendah.2

Penelitian Meliyanie3 di Provinsi Kalimantan Tengah jumlah kasus dan meninggal akibat DBD pada Tahun 2003 sebanyak 319 kasus dengan 9 kasus meninggal dan pada tahun 2004 sebanyak 453 kasus dengan 6 kasus meninggal. Tiga kabupaten endemis yaitu Kabupaten Kotawaringin Timur, Kabupaten Kotawaringin Barat, dan Kabupaten Kuala Kapuas. Khususnya di Kabupaten Kuala Kapuas, kasus DBD dalam 3 tahun terakhir pada tahun 2003 sebanyak 29 kasus (meninggal 1 kasus), kemudian meningkat pada tahun 2004 sebanyak 34 kasus dan pada tahun 2005 kasus DBD turun menjadi 10 kasus.

Dari jabaran di atas, dapat diketahui DBD sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian. Berbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah kejadian DBD, namun belum dapat menunjukkan hasil yang optimal. Sebenarnya dengan mengamati kecenderungan kasus DBD, dapat ditemukan faktor-faktor risiko yang berperan dalam menimbulkan kejadian DBD.

Penelitian di Brazil menunjukkan faktor risiko yang signifikan adalah tinggal di sebuah jalan tegak lurus ke pantai (P <0,0001), adanya wadah di kebun atau halaman (P = 0,001), tanaman yang tumbuh di kolam air, talang penampung air hujan, wadah penyimpanan air (semua P = 0.02) dan tidak ada pengumpulan sampah (P = 0,03).4

Suatu penelitian  menunjukkan prevalensi kejadian penyakit DBD terbanyak pada anak usia 1-10 tahun, yaitu mempunyai frekuensi 3,7 kali dibandingkan usia lainnya, dengan pendidikan tamat SD, dan karakter pekerjaan adalah pegawai dan sekolah, yaitu mempunyai frekuensi 1,8 kali. Dari hasil uji statistik penyebab terjadinya penyakit DBD adalah buangan limbah kamar mandi melalui saluran tertutup (tidak mengalir) mempunyai resiko 1,4 kali lebih besar terhadap kejadian DBD.5 Dari studi yang meneliti anak-anak usia 12 tahun, kebiasaan tidur di sore hari (OR=3,43) merupakan faktor risiko.6,7

Hasil penelitian Rasyad 8 didapatkan  umur terbanyak 1 — 11 tahun (36,5 %), laki-laki 30 (57,7 %). Faktor risiko DBD di kota Balikpapan hasil uji regresi logistik sebagai berikut, jenis vektor OR = 10,1 (95 % CI OR= 4,8 — 21,0; p= 0,0001) , tanaman sekitar rumah OR = 2,1 (95 % CI OR = 1,2 — 4,3; p=0,045) , membersihkan halaman rumah OR = 2,7 (95 % CI OR = 1,1 — 6,6 ; p = 0,027) dan kebiasaan gantung pakaian OR= 2,9 (95 % CI OR= 1,2 — 7,1; p = 0,023).

Penelitian cross sectional Wahiduddin9 menunjukkan adanya hubungan bermakna antara faktor keadaan lingkungan berupa kebersihan halaman rumah dari tempat/wadah yang dapat menjadi tempat penampungan air, kondisi fasilitas tempat penampungan air seperti frekuensi pengurasan yang kurang atau sama dengan satu kali seminggu, bebas, jentik dan mempunyai penutup serta pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kejadian DBD.

Penelitian Dardjito dkk.10 menunjukkan adanya hubungan bermakna antara faktor umur, jenis kelamin, pelihara burung, dan adanya tanaman di sekitar rumah. Kemudian hadil analisis multivariat menunjukkan umur, jenis kelamin, pelihara burung, dan kebiasaan menggunakan obat nyamuk menunjukkan hubungan yang signifikan (p<0,05).

Sampai saat ini, belum ada penelitian tentang faktor-faktor risiko tersebut secara multicenter. Oleh karena itu, penulis mengangkat topik “Emerging dan Reemerging Disease” tersebut untuk dibawa ke lahan penelitian dengan judul “Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Demam Berdarah Dengue pada Kota-kota Urban di Indonesia”.

 

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang dipaparkan di atas, maka penulis merumuskan masalah penelitian sebagai berikut:

  1. Bagaimana distribusi frekuensi kejadian demam berdarah dengue menurut jenis kelamin, umur, pekerjaan, dan pendidikan?
  2. Faktor-faktor risiko apa saja yang mempengaruhi kejadian demam berdarah dengue pada masyarakat di kota-kota urban di Indonesia?
  3. Dari beberapa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian demam berdarah, faktor risiko mana yang paling dominan dalam mempengaruhi kejadian demam berdarah dengue pada masyarakat di kota-kota urban di Indonesia?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi kejadian demam berdarah dengue pada masyarakat di kota-kota urban di Indonesia.

1.3.2. Tujuan Khusus

  1. Diketahuinya distribusi frekuensi kejadian demam berdarah dengue menurut jenis kelamin, umur, pekerjaan, dan pendidikan.
  2. Diketahuinya hubungan faktor risiko dengan kejadian demam berdarah dengue.
  3. Diketahuinya faktor risiko yang paling dominan dalam mempengaruhi kejadian demam berdarah dengue pada masyarakat di kota-kota urban di Indonesia

 

1.4. Manfaat Penelitian

  1. Memberikan informasi baru mengenai faktor-faktor risiko demam berdarah dengue
  2. Memberikan gambaran faktor-faktor risiko demam berdarah dengue, sehingga dapat dijadikan acuan dalam penentuan program kesehatan
  3. Memberikan rangsangan bagi rekan sejawat untuk meneliti lebih lanjut mengenai faktor risiko demam berdarah dengue
  4. Memberikan tambahan pengalaman dan kompetensi dalam melakukan penelitian

 

1.5. Orisinalitas

  1. Tesis Sabilal Rasyad dengan judul “Faktor-faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) Serta Jenis Infeksi Virus di Kota Balikpapan” tahun 2002.
  2. Penelitian T.H Teddy dengan judul “Analisis Faktor Risiko Perilaku Masyarakat terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kelurahan Helvetia Tengah Medan Tahun 2005”.
  3. Tesis Awida Roose tahun 2008 dengan judul “Hubungan Sosiodemografi dan Lingkungan dengan Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kecamatan Bukit raya Kota Pekanbaru tahun 2008”.
  4. Skripsi Widya Eka Wati yang berjudul “Beberapa Faktor  yang Berhubungan dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kelurahan Ploso Kecamatan Pacitan Tahun 2009”

 

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

 

2.1. Definisi

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan bertendensi menimbulkan syok dan dapat menyebabkan kematian, umumnya menyerang pada anak < 15 tahun, namun tidak tertutup kemungkinan menyerang orang dewasa.11

Menurut WHO dikenal penyakit Demam Dengue (DD), yaitu penyakit akut yang disebabkan oleh virus dengan gejala-gejala sakit kepala, sakit pada sendi, tulang dan otot. Sedangkan DBD ditunjukkan oleh empat manifestasi klinis yang utama demam tinggi, fenomena perdarahan, seiring dengan hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi darah.12

 

2.2. Etiologi

DBD merupakan penyakit yang ditularkan oleh serangga (arthropoda) dan virus penyebabnya digolongkan Arthropode borne virus (Arbovirus). Bila arthropoda tersebut menggigit atau menghisap darah vertebrata yang sedang dalam keadaan viremia maka virus akan berkembang biak dalam tubuh arthropoda tersebut dan bila arthropoda tersebut menggigit vertebra lain maka akan dapat menularkan virus tersebut13.

Arbovirus termasuk genus Flavivirus dalam famili Flaviviridae. Famili Flaviviridae terdiri dari 70 virus berdiameter 40-60 nm yang memiliki genom RNA untai tunggal dan sense positif. Selubung virus mengandung dua glikoprotein. Beberapa flavivirus ditransmisikan antar vetebrata oleh nyamuk dan tungau, sedangkan yang lainnya ditransmisikan antar-rodentia atau kelelawar tanpa diketahui adanya vektor serangga. Semua flavivirus berhubungan secara antigen.14

Flaviridae (flavivirus) mempunyai empat jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain tersebut. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.15

Virus dengue mempunyai struktur yang lengkap, yaitu terdiri dari cor, capsid, envelope (selubung) sehingga virus dengue disebut juga virion. Dengan mikroskop elektron virus dengue tersebut terlihat kasar, terdiri dari asam nukleat yang tersusun dari protein tunggal, dikelilingi oleh envelope yang terdiri dari dua lapisan lipid dan satu lapisan membran protein (M. Protein). Envelope (selubung) tersebut berperan dalam fenomena hemaglutinasi, netralisasi dan interaksi antara virus dengan sel pada saat awal infeksi. Genom (rangkaian kromosom) dari virus dengue tersebut berukuran panjang sekitar 11.000 base pairs dan terbentuk dari tiga gen protein struktural dan tujuh gen non struktural, (yaitu NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5).13, 16, 17

2.3. Patogenesis

Virus dengue masuk ke tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus. Virus merupakan mikrooranisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung daya tahan penjamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi perlawanan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit jadi makin berat dan mungkin menyebabkan kematian.18, 19

Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genom masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel. Genom virus membentuk komponen-komponennya, baik komponen antara maupun komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses pengembangan virus DEN terjadi di sitoplasma sel. Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap virus tersebut, tetapi tidak ada “cross protective” terhadap serotipe virus yang lain.20

Patogenesis DBD sangat erat kaitannya dengan sitokin. Sitokin berhubungan dengan tingkat keparahan dan prognosis DBD. MIP-1β diproduksi oleh monosit manusia dan sel dendrit dengan rangsang berbeda21 sama seperti sel NK22 dan limfosit.23,24 Sel NK yang teraktivasi menghasilkan granzim A, di mana menggambarkan fungsi sitolisis dan MIP-1β merupakan  chemoattractant untuk sel NK, sehingga sel NK berkumpul di bagian yang terinflamasi. Sel NK berhubungan dengan DBD ringan . 25

Dalam studi sebelumnya, TNF-α telah dilaporkan untuk dihubungkan dengan  keparahan. Studi lain memberikan hipotesis bahwa perbedaan serotipe virus Dengue atau di host respon kekebalan, seperti dalam berbeda polimorfisme genetik TNF-α dapat menjelaskan hasil penyakit.26 Sebuah laporan baru-baru ini27 menjelaskan tidak bermakna kadar serum TNF-α pada pasien dewasa dan menunjukkan bahwa ketidaksesuaian tersebut mungkin disebabkan oleh puncak TNF-α transien yang tidak terdeteksi pada suatu titik waktu kemudian.

DBD disebabkan oleh Dengue-3 dikaitkan dengan viremia yang lebih tinggi di awal penyakit dan kadar plasma puncak sebelumnya IFN-γ, tingkat viremia plasmanya maksimum berkorelasi dengan tingkat kebocoran plasma dan trombositopenia28. IFN- γ dihasilkan selama respon limfosit T-helper 1 dan mungkin mencerminkan aktivasi CD8 + dari sel T dengan produksi sitokin inflamasi. IFN- γ  tingkat tinggi yang diamati pada pasien dengan demam berdarah dari Asia dan Amerika Latin dan berhubungan dengan keparahan29. IFN- γ yang diproduksi oleh sel T juga dapat mengaktifkan fagosit mononuklear (monosit dan sel dendritik), yang akan menghasilkan faktor-faktor seperti TNF-α, faktor jaringan, dan mengaktifkan platelet-faktor, dan mediator lainnya. Faktor-faktor ini semua dapat berpartisipasi dalam aktivasi platelet dan sel endotel, platelet menyebabkan konsumsi, peningkatan permeabilitas endotel, hipotensi dan akhirnya syok. IFN- γ juga telah dikaitkan dengan infeksi sekunder virus Dengue heterolog 30,31 merangsang respon inflamasi yang kuat yang secara antigen cross-reactive, mungkin tidak efisien dalam hal antibodi dan respon T-sel spesifik.

GM-CSF bekerja pada proses awal pada diferensiasi myeloid atau fase istirahat monosit32. Suatu rangsangan tambahan mungkin diperlukan untuk mengaktifkan sel-sel dendritik monosit atau untuk menghasilkan sitokin properadangan33. GM-CSF dikaitkan dengan hipotensi serta MCP-1. MCP-1 adalah awal terdeteksi pada pasien DBD34.

IL-8 dan MCP-1, di sini terkait dengan trombositopenia, adalah kemokin dan dapat menyebabkan aktivasi platelet, baik dengan sifat kemoatraktannya atau efeknya pada permeabilitas endotel. Kedua faktor tersebut telah terdeteksi pada pasien dengan DBD34,35. Sitokin ini diproduksi oleh monosit setelah aktivasi berbagai rangsangan, seperti infeksi virus, dan meningkatkan permeabilitas endotel dengan mengganggu sambungan ketat antara sel-sel36. Monosit mononuklear diaktifkan oleh IFN-γ dan GM-CSF antara sitokin lainnya dan pada gilirannya menghasilkan beberapa faktor seperti IL-1β dan MCP-1 yang dapat bertindak atas permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma dan hemokonsentrasi.

 

 

Hal ini dapat digambarkan dengan mekanisme berikut.26

Gambar 2.1 Mekanisme Pengeluaran Sitokin pada Patogenesis DBD

 

2.4. Gejala Klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, atau sindrom syok dengue. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari yang diikuti fase kritis 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi rejatan jika tidak mendapatkan pengobatan adekuat.15

Menurut Depkes11, secara klinis ditemukan demam, suhu tubuh pada umumnya antara 390C – 400C menetap antara 5-7 hari, fase awal demam terdapat ruam yang tampak dimuka, leher dan dada. Selanjutnya pada fase penyembuhan suhu turun dan timbul petekie yang menyeluruh pada tangan dan kaki. Perdarahan pada kulit pada DBD terbanyak dilakukan uji torniquet positif.

 

2.5. Diagnosis

Menurut WHO12, diagnosis klinis dapat ditetapkan dengan menemukan semua tanda-tanda berikut.

  1. Demam atau riwayat akut, antara 2-7 hari.
  2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini.
  • Torniquet positif
  • Petekie, ekimosis, atau purpura.
  • Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarah gusi), atau perdarahan dari tempat lain.
  • Hematemesis atau melena.
  1. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/µl)
  2. Terdapat minimal satu tanda dari kebocoran plasma, yaitu sebagai berikut.
  • Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
  • Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
  • Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.

Walaupun begitu, DBD dapat diagnosis dengan cepat hanya dengan melihat manifestasi klinis berikut untuk mempercepat proses penatalaksanaan.12

  • Demam tinggi dengan onset cepat
  • Manifestasi perdarahan (setidaknya tes tourniquet positif)
  • Hepatomegali
  • Syok

Sedangkan penemuan laboratorium yang dapat diobservasi adalah sebagai berikut.12

  • Trombositopenia (≤100.000/mm3)
  • Hemokonsentrasi

Dua observasi klinis ditambah satu penemuan dari laboratorium positif (atau setidaknya peningkatan hematokrit) mampu menegakkan diagnosis DBD.12

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien DBD, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti berikut.15

Derajat I          : demam disertai dua atau lebih tanda sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, dan atralgia, serta tes torniquet positif.

Derajat II        : gejala di atas ditambah perdarahan spontan.

Derajat III       : gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah).

Derajat IV       : syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur.

 

2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis. Di daerah endemik demam berdarah harus di curigai pada anak dengan demam yang menunjukan uji tourniquet positif, hemokonsentrasi, dan trombositopeni. Ini mungkin disertai oleh syok dan beberapa keadaan yang menyertai perdarahan. Munculnya efusi pleura dengan bukti adanya dengue baru adalah patognomosis. Karena banyak munculnya riketsia, meningoksemia, dan penyakit berat lainyang disebabkan oleh beberapa agen dapat menghasilkan gambaran klinis yang serupa,diagnosis etiologi.37

Pada infeksi dengue primer dan sekunder, ada kemunculan antibodi IgM antidengue yang telah relatif sementara. Antibodi ini dapat menghilang pada 6-12 minggu dan dapat digunakan untuk menentukan infeksi dengue. Pada infeksi dengue sekunder, kebanyakan antibodi adalah kelas IgG. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI) menunjukan kenaikan titer cepat atau tetap tinggi (1:640 atau lebih besar) pada sepasang serum.38

 

2.7. Penatalaksanaan

Manajemen memerlukan evaluasi segera tanda-tanda vital dan tingkat hemokonsentrasi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemantauan dekat adalah sangat penting sekurang-kurangnya 48 jam karena syok dapat terjadi atau kumat dengan cepat pada awal penyakit. Penggantian cepat cairan dan elektrolit intravena sering dapat mempertahankan penderita sampai terjadi penyembuhan secara spontan .15

Mekanisme kekebalan trombositopenia akibat kerusakan platelet meningkat. Pengobatan trombositopenia berat atas DBD dengan anti-D mungkin pilihan terapi yang berguna dan aman.37 Pada rejimen dosis rendah, deksametason tidak efektif dalam mencapai peningkatan yang lebih tinggi dari jumlah platelet pada infeksi dengue.39

DBD ditandai dengan kebocoran plasma dan hemostasis abnormal. Sekitar 20% dari pasien DBD koloid memang membutuhkan solusi selain solusi kristaloid konvensional untuk pengobatan. Hanya ada satu solusi koloid, 10% dekstran-40 di NSS yang terbukti efektif untuk kelompok pasien DBD. 10% Haes-steril seefektif 10%-dekstran 40 dalam perawatan pasien DBD yang telah kebocoran plasma parah. Tidak ada perbedaan dalam keparahan penyakit DBD dan komplikasi pada kedua kelompok namun tingkat keparahan penyakit dan komplikasi, terutama kelebihan cairan diketahui dapat lebih komparatif dengan mengakui pasien DBD. Kedua solusi koloid tersebut aman pada pasien DBD tanpa reaksi alergi diamati dan ada interferensi dalam fungsi ginjal dan hemostasis.40

Kortikosteroid berpotensi bisa membahayakan, dokter tidak boleh menggunakannya kecuali mereka yang berpartisipasi dalam sebuah uji coba terkontrol secara acak kortikosteroid membandingkan dengan plasebo.38

Untuk menguji efektivitas plasma beku segar (FFP) di trombositopenia pada pasien dengan demam berdarah. DESAIN: 109 serologis dikonfirmasi pasien demam berdarah dengan jumlah trombosit <40.000/mm3 secara acak menjadi dua kelompok. Grup A (perlakuan) terdiri 53 pasien dan kelompok B (kontrol) 56 pasien. Grup A menerima infus intravena 3 unit (600 ml) FFP lebih dari 90 menit. Kelompok B menerima infus intravena dalam volume yang sama salin isotonik selama periode yang sama. Ukuran hasil primer adalah perbedaan antara sebelum dan jumlah platelet pasca-intervensi pada 12, 24 dan 48 jam. Setelah intervensi, jumlah platelet secara signifikan lebih tinggi rata-rata di Grup athan di Grup B pada 12 jam (p = 0,04; t-test). Yang berarti jumlah trombosit terus lebih tinggi di Grup A daripada di Grup B pada 24 dan 48 jam pasca-intervensi, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Pada pasien DBD dengan trombositopenia, infus 600 ml FFP dapat memberikan kontribusi pada peningkatan signifikan dalam jumlah platelet dalam 12 jam pertama, tapi tidak sesudahnya.38

 

2.8. Pencegahan

Pastikan pengenalan awal dan efektif pengelolaan kasus DBD/DSS untuk mencegah kematian kasus. Melakukan pencegahan dan pengendalian penyakit melalui manajemen vektor terpadu dengan masyarakat dan partisipasi lintas. Melakukan kegiatan untuk mencapai perubahan perilaku yang berkelanjutan dan kemitraan. Membangun kapasitas tanggap darurat untuk mengendalikan wabah dengan pelayanan medis yang sesuai, kontrol vektor, komunikasi dan logistik. Memperkuat kapasitas regional dan nasional untuk melakukan pencegahan dan penanggulangan demam berdarah dan penelitian yang berhubungan dengan epidemiologi, penyakit dan manajemen vektor dan perubahan perilaku.41,42,43

 

2.9. Prognosis

Sebelas anak-anak dengan demam berdarah ditemukan dengan gejala miokarditis. Luas infeksi virus hati, endotelium miokard, dan kardiomiosit, disertai dengan peradangan diamati pada 1 kasus fatal. Hasil studi ini menunjukkan bahwa banyak pasien dengan infeksi  virus dengue telah  beberapa tingkat keterlibatan hati seperti ditunjukan oleh abnormal hasil uji fungsi hati, terutama di tingat transaminase serum tersebut histologis fitur karakteristik hepatitis virus telah di amati dibiopsi hati dilakukan pada kasus DBD . Temuan ini menunjukkan bahwa hati mungkin terlibat dalam infeksi virus dengue khususnya.44

BAB 3

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP,

HIPOTESIS PENELITIAN, DAN DEFINISI OPERASIONAL

3. 1. Kerangka Teori

Demam Berdarah Dengue

Faktor Internal

Faktor Eksternal

Peningkatan Kejadian DBD

Peningkatan Kematian Akibat DBD

 

 

3. 2. Kerangka Konsep

Kejadian

Demam Berdarah Dengue

INTERNAL

–   Jenis kelamin

–   Umur

–   Pekerjaan

–   Pendidikan

EKSTERNAL

–          Pengurasan Tempat Penampungan Air

–          Kebiasaan Menggantung Pakaian

–          Pemakaian Obat Anti nyamuk

–          Kebiasaan Tidur Siang

3. 3. Hipotesis Penelitian

  1. Ada pengaruh jenis kelamin terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  2. Ada pengaruh umur terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  3. Ada pengaruh pendidikan terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  4. Ada pengaruh pekerjaan terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  5. Ada pengaruh pengurasan tempat penampungan air terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  6. Ada pengaruh kebiasaan menggantung pakaian terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  7. Ada pengaruh pemakaian obat anti nyamuk  terhadap kejadian demam berdarah dengue.
  8. Ada pengaruh kebiasaan tidur siang terhadap kejadian demam berdarah dengue.

3. 4. Definisi Operasional

No. Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Skala Ukur
1. Kejadian demam berdarah Pasien yang berkunjung (rawat jalan/rawat inap) ke Poliklinik Umum Penyakit Dalam di beberapa rumah sakit pada kota urban di Indonesia dan telah didiagnosis DBD oleh dokter di rumah sakit tersebut. Diagnosis dokter.

Ditemukannya tanda-tanda berikut:

  • Demam 2-7 hari
  • Adanya tanda-tanda pendarahan, memenuhi salah satu kriteria berikut: uji Tourniquet positif , petekie, purpura, ekimosis, melena, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan konjungtiva, atau hematemesis.
  • Trombositopenia (<100.000/mmHg)
Nominal

 

Kriteria:

  • Positif
  • Negatif
2. Jenis kelamin Istilah yang digunakan untuk membedakan laki-laki dan perempuan. Wawancara Nominal

 

Kriteria:

  • Laki-laki
  • Perempuan
3. Umur Lama hidup sejak lahir yang dinyatakan dalam satuan tahun.

 

Wawancara kepada responden dengan menanyakan tanggal, bulan, dan tahun lahir masing-masing anggota keluarga. Numerik
4. Pekerjaan Kegiatan yang dilakukan sehari-hari. Wawancara Nominal
5. Pendidikan : Jenjang pendidikan terakhir yang sedang atau telah dilalui sampai tamat. Wawancara langsung kepada responden.

 

Nominal

 

Kriteria:

  • SD
  • SMP
  • SMA
  • PT
6. Pengurasan tempat penampungan air Praktik sehari-hari dalam menguras tempat penampungan air. Kuesioner Nominal

 

Kategori:

  • Ya
  • Tidak
7. Kebiasaan Menggantung Pakaian Praktik sehari-hari dalam menggantung pakaian bukan di dalam lemari. Kuesioner Nominal

 

Kategori:

  • Ya
  • Tidak
8. Pemakaian obat anti nyamuk Praktik sehari-hari dalam pemakaian obat anti nyamuk. Kuesioner Nominal

 

Kategori:

  • Ya
  • Tidak
9. Kebiasaan tidur siang Praktik sehari-hari dalam kebiasaan tidur siang. Kuesioner Nominal

 

Kategori:

  • Ya
  • Tidak

 

BAB 4

METODE PENELITIAN

4. 1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik multicentre dengan desain studi case control, yakni dilakukan dengan mengidentifikasi pasien dengan penyakit tertentu (kasus) dan kelompok dengan efek (kontrol) kemudian diambil data sekali saja dengan tidak adanya tindak lanjut.

4. 2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan di beberapa kota urban di Indonesia. Penelitian dilakukan selama bulan September 2010 – Juli 2011.

4. 3. Populasi Penelitian

Populasi target penelitian adalah pasien chikungunya atau orang yang mempunyai riwayat demam berdarah dengue (maksimal satu bulan yang lalu) di Indonesia. Populasi terjangkau adalah pasien demam berdarah dengue atau orang yang mempunyai riwayat demam berdarah dengue (maksimal satu bulan yang lalu) yang berkunjung (rawat jalan/rawat inap) ke Poliklinik Umum Penyakit Dalam di rumah sakit yang berada di kota-kota urban di Indonesia yang terpilih pada periode September 2010 – Juli 2011.

4. 4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi kelompok kasus adalah sebagai berikut.

  1. Bersedia berpartisipasi dalam penelitian hingga selesai
    1. Mengalami demam berdarah dengue pada saat dilakukan penelitian atau mempunyai riwayat demam berdarah dengue (maksimal satu bulan yang lalu)

 

Kriteria inklusi kelompok kontrol adalah sebagai berikut.

  1. Bersedia berpartisipasi dalam penelitian hingga selesai
  2. Tetangga kelompok kasus
  3. Bukan anggota keluarga kelompok kasus
  4. Tidak tinggal dalam satu rumah dengan kelompok kasus
  5. Tidak mengalami atau mempunyai riwayat demam berdarah dengue

 

Kriteria eksklusinya adalah sebagai berikut.

  1. Mengalami gangguan mental
  2. Mengalami gangguan kesadaran berat (sopor, koma)
  3. Mengalami demensia retrograde jangka panjang
  4. Tidak bisa berbicara (tuna wicara)

 

4. 5. Sampel Penelitian

Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi. Pemilihan sampel menggunakan metode consecutive sampling.

Besar sampel pada penelitian diperoleh berdasarkan rumus di bawah ini:

 

 

  1. Untuk rumus sampel digunakan rumus case contol berpasangan.

Rumus ini tidak dipengaruhi perbedaan jumlah pasien demam berdarah dengue dari setiap center, oleh karena itu dapat digunakan di masing-masing center.

  1. Nilai α yang biasa digunakan untuk penelitian adalah 0,05.
  2. mengikuti nilai α yang digunakan (1,96).
  3. Nilai β yang digunakan untuk penelitian ini adalah 0,10.
  4. mengikuti nilai β yang digunakan (1,282).
  5. P yang dimaksud adalah proporsi penyakit atau keadaan yang akan di cari dalam suatu penelitian (prevalensi kejadian yang didapat dari penelitian-penelitian sebelumnya).

P dihitung dengan rumus : P=

OR yang ditetapkan adalah 2.

  1. Q dihitungan dengan rumus (1 – P).

 

Setelah dihitung:

Rumus untuk nakhir (sampel yang disesuaikan dgn kemungkinan adanya drop out)

 

 

 

 

nakhir = n1 + (n1 x 10%) = 95,7 96

 

 

Jadi, dari hasil perhitungan jumlah sampel di atas didapatkan jumlah sampel yang  kita gunakan untuk setiap center adalah n = 96 kasus demam berdarah dengue dan 96 orang kontrol.

 

4. 6. Identifikasi Variabel

Variabel yang digunakan yaitu:

  1. Variabel terikat : kejadian demam berdarah dengue pada kota-kota urban di Indonesia.
  2. Variabel bebas : jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, pemakaian obat anti nyamuk, pengurasan tempat penampungan air, kebiasaan tidur siang, dan kebiasaan menggantung pakaian.

4. 7. Instrumen Penelitian

Alat pengumpul data dan instrumen penelitian yang dipergunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner dengan wawancara terpimpin.

4. 8. Cara Pengumpulan

Sebelum melakukan penelitian, peneliti terlebih dahulu melakukan uji validitas isi  kuesioner kepada ahli, kemudian jika ada pertanyaan yang tidak valid, pertanyaan tersebut akan diperbaiki atau dihilangkan.

Data penelitian merupakan data primer yang diperoleh melalui kuesioner. Penelitian dilakukan dengan terlebih dahulu mencari data melalui rekam medis, kemudian mengunjungi rumah masing-masing sampel dan mengambil data.

Sebelum memulai wawancara, subjek akan diminta informed consent-nya terlebih dahulu. Kemudian dilakukan pengisian kuesioner dengan wawancara. Apabila jumlah subjek penelitian sudah mencapai jumlah yang diinginkan, pencarian data dihentikan.

 

4. 9. Pengolahan dan Teknik Analisis Data

Rencana pengolahan data pada penelitian ini adalah dengan menggunakan software SPSS. Analisis statistik data akan dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat. Analisis univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti. Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui hubungan variabel dependen dengan variabel independen. Analisis multivariat dilakukan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel independen atau lebih dengan variabel dependen.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

  1. WHO South East Asian Region. Situation update of dengue in the SEA Region. Available from http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_DengueSEAR-07.pdf. 2007. [Accessed 11 June 2010]
  2. WHO. Dengue Fever in Indonesia Update 4. Available from http://www.who.int/csr/don/2004_05_11a/en/index.html. 2004. [Accessed 11 June 2010]
  3. Meliyanie, G. Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kabupaten Kuala Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2006. Buski 2008. 001 (1); 7-9
  4. Heukelbach, J., de Oliveira, F.A.S., Kerr-Pontes, L.R.S., and Feldmeier, H. Risk Factors Associated with an Outbreak of Dengue Fever in A Favela on Fortazela, North-East Brazil. Tropical Medicine and International Health 2001. 8 (6); 635-642
  5. Laskmiarti, T. Hubungan antara Kondisi Lingkungan dan Perilaku Higienis dengan Kejadian Penyakir DBD dan Diare di Indonesia. Available from http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2009-turnianila-3220&q=demam+berdarah. 2009. [Accessed 11 June 2010]
  6. Bustan. Analisis Faktor Risiko terhadap Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue di Kecamatan Kota Ternate Selatan, Kota Ternate Tahun 2002. Available from http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2002-bustan-1832-dbd&q=demam+berdarah. 2002. [Accessed 11 June 2010]
  7. Kasdi. Analisis Faktor Risiko terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kota Bontang Tahun 2003. Available from http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2003-kasdi-1833-analisis&q=demam+berdarah. 2003. [Accessed 11 June 2010]
  8. Rasyad, S. Faktor-faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) Serta Jenis Infeksi Virus di Kota Balikpapan. http://eprints.undip.ac.id/14099/1/2002MIKM1399.pdf. 2002. [Accessed 11 June 2010]
  9. Wahiduddin. Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Kejaadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Wilayah Puskesmas Kassi-kassi Makasar. Available from http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2003-wahiduddin-1834-demam&q=demam+berdarah. 2003. [Accessed 11 June 2010]
  10. Dardjito, E., Yuniarno, S., Wibowo, C., Saprasetya, A., dan Dwiyanti, H. Beberapa Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di Kabupaten Banyumas. Media Litbang Kesehatan 2008. Volume XVIII (3): 126-136
  11. Depkes RI. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan Penyakit Demam Berdarah Dengue. Jakarta; 2003
  12. World Health Organization. Diagnosis Treatment and Control 2nd. edition. Geneva; 1997
  13. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et all. Differences in Dengue Severity in infants, Children and Adults in 3 years Hospital based-Study in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2005. Vol 73 (6). 1063-70
  14. Brooks, G.F., Butel, J.S., dan Morse, S.A. Penyakit Virus yang Ditularkan Oleh Artropoda dan Rodentia. Dalam Elferia dkk. Jawets, Melnick, & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit EGC.2007; 524-530
  15. Suhendro, Nainggolan L., Chen K., dan Pohan H.T. Demam Berdarah Dengue. Dalam Sudoyo, W.A., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2009; 2773-2779
  16. Sudarmo SSP. Demam Berdarah Dengue pada Anak. Penerbit UI. 1988. 4-66
  17. Carlos CC, Oishi K, Maria et al. Comparison of Clinical and Hematologic Beetwen Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever  among Children in the Philippines. In:  Am. J. Trop. Med. Hyg. 2005. Vol 73 (71). 425-40
  18. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia  Tahun 2003. Jakarta. 2001
  19. Hutabarat GF. Sifat-Sifat Virus Dengue. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol 37 (S1). 2004; 16-18
  20. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue: Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Airlangga University press: Surabaya. 2003
  21. Menten P, Wuyts A, Van Damme J. Macrophage Inflammatory Protein-1. Cytokine & Growth Factor Reviews 2002, 13(6):455.
  22. Dorner BG, Smith HR, French AR, Kim S, Poursine-Laurent J, Beckman DL, Pingel JT, Kroczek RA, Yokoyama WM. Coordinate Expression of Cytokines and Chemokines by NK Cells During Murine Cytomegalovirus Infection. J Immunol 2004, 172(5):3119-3131.
  23. Loetscher P, Seitz M, Clark-Lewis I, Baggiolini M, Moser B: Activation of NK Cells by CC Chemokines. Chemotaxis, Ca2+ Mobilization, and Enzyme Release. J Immunol 1996, 156(1):322-327.
  24. Taub DD, Sayers TJ, Carter CR, Ortaldo JR: Alpha and Beta Chemokines Induce NK Cell Migration and Enhance NK-Mediated Cytolysis. J Immunol 1995, 155(8):3877-3888
  25. Azeredo EL, De Oliveira-Pinto LM, Zagne SM, Cerqueira DI, Nogueira RM, Kubelka CF: NK Cells, Displaying Early Activation, Cytotoxicity and Adhesion Molecules, are Associated with Mild Dengue Disease.  Clin Exp Immunol 2006, 143(2):345-356
  26. Bozza AF, Cruz OG, Zagne SMO, Azeredo EL, Noguiera RMR, Assis EF, Bozza PT, and Kubelka CF. Multiplex Cytokine Profile from Dengue Patients: MIP-1beta dan IFN-gamma as Predictive Factors for Severity. BMC Infectious Disease 2008, 86(8): 1186-1471
  27. Chen LC, Lei HY, Liu CC, Shiesh SC, Chen SH, Liu HS, Lin YS, Wang ST, Shyu HW, Yeh TM. Correlation Of Serum Levels Of Macrophage Migration Inhibitory Factor With Disease Severity And Clinical Outcome In Dengue Patients. Am J Trop Med Hyg 2006. 74(1):142-147
  28. Libraty DH, Endy TP, Houng HS, Green S, Kalayanarooj S, Suntayakorn S, Chansiriwongs W, Vaughn DW, Nisalak A, Ennis FA, et al. Differing Influences of Virus Burden and Immune Activation on Disease Severity in Secondary Dengue-3 Virus Infections. J Infect Dis 2002. 185(9):1213-1221.
  29. Azeredo EL, Zagne SM, Alvarenga AR, Nogueira RM, Kubelka CF, de Oliveira-Pinto LM. Activated Peripheral Lymphocytes With Increased Expression of Cell Adhesion Molecules and Cytotoxic Markers are Associated With Dengue Fever Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006. 101(4):437-449
  30. Mangada MM, Rothman AL. Altered Cytokine Responses of Dengue-Specific CD4+ T Cells to Heterologous Serotypes. J Immunol 2005. 175(4):2676-2683
  31. Mangada MM, Endy TP, Nisalak A, Chunsuttiwat S, Vaughn DW, Libraty DH, Green S, Ennis FA, Rothman AL. Dengue-Specific T Cell Responses in Peripheral Blood Mononuclear Cells Obtained Prior to Secondary Dengue Virus Infections in Thai Schoolchildren. J Infect Dis 2002. 185(12):1697-1703
  32. Gordon S: Alternative Activation of Macrophages. Nat Rev Immunol 2003. 3(1):23-35.
  33. Bernasconi S, Matteucci C, Sironi M, Conni M, Colotta F, Mosca M, Colombo N, Bonazzi C, Landoni F, Corbetta G, et al. Effects of Granulocyte-Monocyte Colony-Stimulating Factor (GM-CSF) on Expression of Adhesion Molecules and Production of Cytokines in Blood Monocytes and Ovarian Cancer-Associated Macrophages. Int J Cancer 1995. 60(3):300-307
  34. Lee YR, Liu MT, Lei HY, Liu CC, Wu JM, Tung YC, Lin YS, Yeh TM, Chen SH, Liu HS: MCP-1, A Highly Expressed Chemokine in Dengue Haemorrhagic Fever/Dengue Shock Syndrome Patients, May Cause Permeability Change, Possibly Through Reduced Tight Junctions of Vascular Endothelium Cells. J Gen Virol 2006. 87(Pt 12):3623-3630
  35. Talavera D, Castillo AM, Dominguez MC, Gutierrez AE, Meza I: IL8 Release, Tight Junction and Cytoskeleton Dynamic Reorganization Conducive to Permeability Increase are Induced by Dengue Virus Infection of Microvascular Endothelial Monolayers. J Gen Virol 2004, 85(Pt 7):1801-1813.
  36. Shivbalan S, Anandnathan K, Balasubramanian S, Datta M, Amalraj E: Predictors Of Spontaneous Bleeding in Dengue. Indian J Pediatr 2004. 71(1):33-36
  37. de castro RA, de Castro JA, Barez MY, Frias MV, Dixit J, and Genereux M. Thrombocytopenia Associated With Dengue Hemorrhagic Fever Responds to Intravenous Administration of Anti-D (Rh(0)-D) Immune Globulin. Am J Trop Med Hyg. 2007 . 76(4):737-42.
  38. Scott, Halstead. Arbovirus. Dalam Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC. 2007; hal 1132
  39. Panpanich R, Sornchai P, Kanjanaratanakorn K. Corticosteroids For Treating Dengue Shock Syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006. 19(3): 3488.
  40. Sabchareon A, Lang J, Chanthavanich P, Yoksan S, Forrat R, Attanath P, Sirivichayakul C, Pengsaa K, Pojjaroen-Anant C, Chokejindachai W, Jagsudee A, Saluzzo JF, Bhamarapravati N. Safety and Immunogenicity of Tetravalent Live-Attenuated Dengue Vaccines in Thai Adult Volunteers: Role of Serotype Concentration, Ratio, and Multiple Doses. Am J Trop Med Hyg. 2002. 66(3):264-72.
  41. Salgado DM, Eltit JM, Mansfield K, Panqueba C, Castro D, Vega MR, Xhaja K, Schmidt D, Martin KJ, Allen PD, Rodriguez JA, Dinsmore JH, López JR, Bosch I. Heart and Skeletal Muscle are Targets of Dengue Virus Infection. Pediatr Infect Dis J. 2010. 29(3):238-42.
  42. Calzavara-Silva CE, Gomes AL, Maia RC, Acioli-Santos B, Gil LH, Marques Jr ET. Early molecular markers predictive of dengue hemorrhagic fever. An Acad Bras Cienc. 2009. 81(4):671-7.
  43. González AL, Martínez RA, Villar LA. Clinical Evolution of Dengue in Hospitalized Patients. Biomedica. 2008. 28(4):531-43.
  44. Kankirawatana P, Chokephaibulkit K, Puthavathana P, Yoksan S, Apintanapong S, Pongthapisit VJ Dengue Infection Presenting with Central Nervous System Manifestation. Child Neurol. 2000. 15(8):544-7.