B.P. Suryosubianto

Bagian Bedah FK-Unjani / RS Dustira

 

 

 

Tujuan Instruksional

 

Setelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa mampu menjelaskan tentang:

  1. Pengelolaan terpadu pd kedaruratan medik:
    1. Pola kematian pd kasus trauma (trimodal death)
    2. Pelayanan ambulans, the golden hour, the platinum ten minutes
    3. Konsep ABCDE menurut ATLS
  2. Pertolongan prarumahsakit untuk kasus trauma:
    1. Menguasai tempat kejadian dan memberi pertolongan pertama
    2. Musibah massal  cara memilah (Triage)
  3. Pertolongan yg diberikan kpd kasus trauma:
    1. Survei primer:  resusitasi ABCDE dan cara merujuk
    2. Survei sekunder (di tempat terapi definitif) secara berurutan dan teliti

 

 

Pendahuluan

 

Trauma adalah penyebab kematian utama pada usia di bawah 44 tahun di Amerika Serikat.  Di Indonesia, trauma menjadi penyebab kematian utama pada kelompok umur 15 – 24 tahun, dan nomor 2 pada kelompok usia 25 – 34 tahun bersama dengan kematian ibu hamil.  Umumnya, penyebabnya ialah kecelakaan lalulintas, diikuti jatuh, luka bakar, dan karena kesengajaan (usaha pembunuhan atau kekerasan lain, dan bunuh diri). Salah satu perintis pelayanan kedaruratan medik termasuk kasus trauma adalah Dr. Adams R. Cowley.  Beliau berpendapat, terlalu banyak kematian sia-sia pada kasus trauma karena penanganan yang kurang tepat.   Dari beliau muncul konsep The golden hour dan sejak 1961 dirintisnya pendirian Shock Trauma Center di University of Maryland, Amerika Serikat (AS), bekerja sama dengan US Army.  Bersama Maryland State Police, beliau menyusun sistem pelayanan kedaruratan medik termasuk penggunaan helikopter sebagai sarana transportasi.   Salah satu hasil jerih payah beliau ialah diberlakukannya Sistem Pelayanan Kedaruratan Medik (EMSS) secara nasional di AS pada tahun 1973.

 

Pada Perang Dunia II, Perang Korea, dan Perang Vietnam telah terbukti bahwa pertolongan sebelum korban tiba di rumah sakit oleh petugas kesehatan lapangan non-dokter, dapat meningkatkan harapan hidup korban trauma.   Pada tahun 60-an di AS mulai dilatih petugas ambulans dari personil non-medik, namun baru pada 1984 Departemen Perhubungan di AS membakukan kurikulum 110 jam untuk melatih petugas ambulans (EMT-A:  Emergency Medical Technician – Ambulance).

 

Pelatihan Advanced Trauma Life Support (ATLS) dimulai pada tahun 1980 di Alabama, AS, dan atas prakarsa Dr. Aryono D. Pusponegoro, Ketua Komisi Trauma Ikabi Pusat, mulai 1995 kursus ATLS terselenggara di Indonesia. Beliau juga merintis pelayanan Ambulans 118 di Sunter, Jakarta, yang sampai sekarang sangat aktif menyelenggarakan kursus-kursus pertolongan prarumahsakit  untuk awam, awam khusus (petugas Pemadam Kebakaran, anggota Satpam, anggota Pramuka, Polisi, petugas SAR), dan perawat-perawat.   Melalui sistem akreditasi rumah sakit, Departemen Kesehatan RI berusaha membakukan pelayanan kedaruratan medik di rumah sakit.   Pelayanan ambulans yang di Indonesia umumnya berbasis rumah sakit, sampai sekarang belum dibakukan secara nasional, meskipun secara rutin berbagai pusat pendidikan kedokteran sudah melakukan pelatihan-pelatihan petugas ambulans.

 

 

Mengenal Konsep Advanced Trauma Life Support

 

Kematian karena trauma terjadi pada salah satu dari tiga periode:

Detik-detik sampai menit-menit pertama setelah trauma, disebabkan karena cedera pada otak, medula spinalis terutama pada segmen atas, dan cedera jantung atau pembuluh darah besar.   Sangat sedikit korban trauma semacam ini yang bisa diselamatkan.  Yang bisa dilakukan ialah mencegah kejadiannya, misalnya dengan peraturan-peraturan keselamatan kerja, peraturan di bidang transportasi termasuk peraturan lalulintas, peraturan tentang pemilikan dan penggunaan senjata api maupun senjata tajam, penyediaan lapangan kerja, tercapainya kemakmuran dan kesejahteraan warga negara, terjaminnya keamanan dan ketertiban masyarakat,  serta tegaknya hukum.

Menit-menit sampai jam pertama setelah trauma, disebabkan oleh perdarahan subdural atau epidural, pneumo/hematotoraks, ruptura lien, laserasi hepar, fraktura pelvis, dan cedera lain yang menyebabkan perdarahan.   Penilaian cepat disusul dengan resusitasi segera menurut prinsip-prinsip ATLS, difokuskan pada cedera jenis ini.

Beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma, paling sering disebabkan oleh sepsis atau kegagalan faal multi organ.   Hal ini dapat dicegah bila pertolongan sejak dari tempat kejadian sampai terapi definitif dilakukan secara optimal.

 

Konsep dasar ATLS yang semula sulit diterima, saat ini sudah menjadi prosedur baku yang berlaku di seluruh dunia, bahkan untuk kasus-kasus non-trauma.  Konsep tersebut adalah:

  1. Pendekatan ABCD pada penilaian maupun terapi.
  2. Atasi keadaan yang paling mengancam jiwa terlebih dahulu.
  3. Diagnosis definitif tidak penting pada fase awal.
  4. Waktu berperan amat penting.
  5. Jangan menambah cedera pasien (Do no further harm).

 

Cedera membunuh dengan pola tertentu:   tersumbatnya jalan napas membunuh lebih cepat daripada gangguan pernapasan; gangguan pernapasan membunuh lebih cepat daripada kehilangan volume darah beredar;  selanjutnya massa intrakranial yang makin membesar adalah masalah letal yang berikutnya.   Karena itu, urut-urutan prioritas evaluasi dan intervensi kasus trauma mengikuti mnemonik ABCDE sebagai berikut:

 

A  – Airway: Jalan napas disertai proteksi servikal.

B  – Breathing: Pernapasan disertai ventilasi.

C  – Circulation: Sirkulasi disertai kontrol perdarahan eksternal.

D  – Disability: Menilai dan mengatasi gangguan saraf pusat.

E  – Exposure/Environment: Membuka pakaian pasien dan mengontrol suhu.

 

 

Karena mengelola kasus cedera multipel memerlukan kecepatan, diperlukan suatu sistem yang aman dan andal, mudah dilatihkan dan mudah dikaji ulang, yaitu dengan membagi pengelolaan kasus trauma menjadi dua bagian:

 

Survei primer: Dilakukan evaluasi secara cepat untuk mengidentifikasi hal-hal yang mengancam jiwa sesuai prioritas ABCDE, mengatasinya dengan melakukan resusitasi diikuti reevaluasi, dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk survei primer.

 

Survei sekunder: Setelah hal-hal yang mengancam jiwa diatasi, dilakukan reevaluasi untuk memastikan ABCDE baik, selanjutnya menganamnesis dan memeriksa secara lebih teliti agar tidak ada cedera yang terlewat, mulai dari puncak kepala sampai ujung jari kaki, diikuti pemeriksaan penunjang untuk survei sekunder.

 

Survei primer maupun survei sekunder perlu diulang-ulang untuk memastikan keadaan pasien tetap baik atau untuk segera mengatasi bila keadaan memburuk.   Urutan ABCDE dilatihkan secara berurutan (longitudinal atau sekuensial) untuk memudahkan dan memperjelas, tetapi pada keadaan sebenarnya, evaluasi dan resusitasi dilakukan secara bersamaan (simultan atau paralel) bila keadaan memungkinkan.

 

 

Fase Prarumahsakit

 

Pasien trauma meninggal karena sel tubuhnya tidak cukup mendapat oksigen dan glukosa.   Tubuh memiliki cadangan glukosa sebagai karbohidrat kompleks dan lemak, tetapi oksigen tidak dapat ditimbun sehingga harus dipasok secara konstan ke sel-sel tubuh.  Bila jalan napas bebas dan pernapasan adekuat, masih diperlukan sirkulasi yang baik untuk membawa oksigen dan glukosa ke sel-sel tubuh.  Dr. Adams R. Cowley menggunakan istilah The Golden Hour, karena telah terbukti bahwa 85% pasien trauma dapat diselamatkan bila kurang dari satu jam sudah mendapat pertolongan definitif.   Kenyataannya, ada pasien yang kurang dari satu jam tidak dapat lagi diperbaiki syoknya (menjadi irreversible shock), sebaliknya ada pula pasien yang lebih dari satu jam masih dapat diatasi syoknya (reversible shock).    Karena itu istilah yang sekarang digunakan ialah The Golden Period, yaitu sekitar satu jam.

 

Petugas ambulans dilapangan mengenal istilah The Platinum Ten Minutes, yaitu waktu yang diperlukan untuk menilai pasien dan menyiapkan transportasi ke rumah sakit terdekat yang sesuai dengan cedera pasiennya.  Dengan asumsi transportasi ke tempat kejadian di kota sekitar 15 – 20 menit, kemudian ke tempat terapi definitif 15 – 20 menit, sisa 10 – 20 menit adalah untuk persiapan operasi definitif di rumah sakit rujukan sehingga keseluruhan waktu dari kejadian trauma sampai tindakan definitif masih 1 jam atau kurang.   Jelas bahwa mengelola kasus trauma merupakan kerja tim, dan prognosis terbaik akan diperoleh bila anggota tim mulai dari penolong pertama di tempat kejadian sampai petugas-petugas di rumah sakit pusat trauma bekerja secara optimal.

Saat ini, ada dua kursus yang diakui secara internasional menyelenggarakan pelatihan pertolongan trauma prarumahsakit:  1) PHTLS, dimulai sejak 1981, atas kerjasama American College of Surgeons – Committee on Trauma, dengan National Registry of the EMT;  2) BTLS, dimulai sejak 1982, atas kerjasama American College of Emergency Physicians dan National Association of EMS Physicians, dengan National Association of the EMT.

 

Yang perlu diperhatikan dan dilakukan di tempat kejadian trauma ialah:

  1. 1. Keamanan petugas dan pasien, termasuk perlindungan petugas dari penyakit menular akibat terkontaminasi cairan tubuh atau darah pasien.
  2. 2. Menilai situasi tempat kejadian dan menentukan perlu bantuan misalnya pemadam kebakaran, alat ekstrikasi khusus maupun alat transportasi khusus, petugas perusahaan listrik, jumlah pasien banyak sehingga perlu tambahan ambulans dan personilnya, perlunya kehadiran dokter khususnya untuk melakukan triase (pemilahan).
  3. 3. Memperkirakan cedera yang mungkin terjadi dari mekanisme traumanya.
  4. 4. Menggunakan pendekatan survei primer untuk mengidentifikasi ancaman jiwa.   Tentukan prioritas evakuasi berdasarkan adanya ancaman jiwa atau ancaman ekstremitas.  Hati-hati pada pasien pediatri, geriatri, atau gravida.
  5. 5. Menjaga jalan napas terbuka disertai proteksi servikal. Pemasangan jalan napas definitif dilakukan pada pasien yang terancam jalan napasnya dan yang memerlukan ventilasi.   Yang sering terjadi ialah cedera maksilofasial, trauma kapitis dengan GCS < 8, pernapasan yang tidak efektif (terlalu lambat sampai apnea, atau terlalu frekuen dan dangkal).  Bila intubasi sulit dan jarak ke rumah sakit rujukan dekat, pertimbangkan krikotiroidotomi jarum untuk insuflasi kalau ventilasi dengan sungkup dan jalan napas orofaringeal gagal.
  6. 6. Ventilasi normal pada dewasa 12 – 20 kali per menit harus terjamin.  Pada bradipnea atau takipnea disertai pernapasan dangkal, diperlukan ventilasi dan oksigenasi menggunakan bag-valve-mask (kantung-katup-sungkup) disertai suplemen oksigen.  Semua pasien trauma yang terancam jiwanya memerlukan tambahan oksigen.  Bila tersedia, monitor oksimetri pulsus sangat membantu.   Luka terbuka pada dinding toraks ditutup kedap udara dengan balutan tiga sisi, dan pneumotoraks tension didekompresi dengan torakosentesis jarum pada sela iga kedua linea medioklavikularis.
  7. 7. Menghentikan perdarahan eksternal dengan membalut-tekan.  Pemberian cairan dilakukan hanya setelah perdarahan eksternal dihentikan.
  8. 8. Atasi syok dengan pencegahan hipotermia dan pembidaian fraktura. Bila ada ancaman jiwa, imobilisasi dengan long spine board sangat bermanfaat.  Kecuali untuk fraktur femur yang idealnya memerlukan bidai traksi.
  9. 9. Jaga stabilisasi spinal secara manual sampai pasien dapat diimobilisasi dengan long spine board. Ini terutama penting pada trauma penetrans disertai defisit neurologi, atau trauma kapitis dengan GCS < 15 atau defisit neurologi.
  10. 10. Pasien cedera kritis dalam waktu 10 menit sudah harus ditransportasikan kerumah sakit rujukan, agar Golden Period tidak terlampaui.
  11. 11. Cairan intravena yang hangat, diberikan dalam perjalanan ke rumah sakit rujukan. Sasarannya ialah tekanan darah sistolik 80 – 90 mmHg.
  12. 12. Anamnesis terinci dan survei sekunder hanya dilakukan setelah masalah yang mengancam jiwa teratasi atau disingkirkan kemungkinannya.
  13. 13. Jangan membuat keadaan pasien lebih buruk (Do no further harm).

 

 

Fase Rumah Sakit

 

Usaha optimal para penolong prarumahsakit akan sia-sia jika penolong di rumah sakit tidak melakukan penilaian dan tindakan yang optimal pula.  Perlu ditekankan kembali, bahwa tindakan definitif harus diusahakan dilakukan sesegera mungkin.   Yang terpenting ialah perencanaan dan persiapan, yang meliputi:

 

  1. 1. Penyusunan prosedur tetap (Protap), khususnya tentang:  a) Perlindungan personil unit gawat darurat (UGD) terhadap penularan penyakit; b) Alat yang perlu disiapkan di  UGD; c) Prosedur-prosedur kerja untuk kasus cedera multipel dan untuk kejadian cedera massal, yang memuat prosedur latihannya.
  2. 2. Penyediaan sarana komunikasi dengan personil rumah sakit sendiri maupun dengan petugas ambulans serta rumahsakit-rumahsakit dalam sistem rujukan.
  3. 3. Penyediaan area triase dan area resusitasi beserta obat dan peralatannya.
  4. 4. Penyediaan fasilitas penunjang dan protapnya.
  5. 5. Penyiapan kamar bedah, personil, dan protapnya.

 

 

Pengertian dan Pedoman Pemilahan (Triase)

 

Memilah ialah menentukan mana pasien yang dikelola lebih dahulu didasarkan pada kebutuhan terapi dan tersedianya sumber daya untuk memenuhi kebutuhan tersebut, berpedoman pada prioritas ABCD.   Prarumahsakit, pemilahan bertujuan untuk menentukan pasien mana yang dievakuasi lebih dahulu, dan kemana dirujuknya.   Di rumah sakit, pemilahan bertujuan untuk menentukan pasien mana yang ditolong terlebih dahulu.   Umumnya, ada dua situasi pemilahan yang kita hadapi:

 

  1. 1. Korban multipel, yaitu bila jenis cedera dan jumlah korban tidak melebihi kemampuan institusi yang mengelolanya.   Pada keadan ini, ditolong terlebih dahulu korban yang cederanya paling berat.
  2. 2. Korban massal, yaitu bila jenis cedera dan jumlah korban melebihi kemampu-an institusi yang mengelolanya.   Pada keadaan ini, pasien yang ditolong lebih dahulu ialah yang kemungkinan hidupnya paling besar, yang dapat dikelola dengan waktu, obat, alat, dan personil sesedikit mungkin.

 

Bila suatu peristiwa korban massal disertai kerusakan prasarana, baik akibat peristiwa alam maupun buatan manusia, keadaan ini disebut suatu bencana.  Biasanya diperlukan bantuan dari daerah lain, bahkan dari negara lain.  Umumnya, unit yang dapat bersiap segera ialah dari kesehatan militer atau dari sistem pelayanan kedaruratan medik.

 

Pedoman untuk melakukan pemilahan ialah:  1) Harus ada keputusan dari seorang pemilah, kemudian keputusan itu segera ditindaklanjuti;  2) Prioritas menurut urutan ABCD;  3) Kemungkinan pasien akan terselamatkan atau tidak;  4) Waktu dan jarak tempuh ke tempat terapi definitif;  5) Pendapat tiap orang bisa berbeda, tetapi harus ada keputusan;  6) Sumber daya yang tersedia.

 

 

Survei Primer

 

Fungsi vital pasien harus dinilai dengan cepat dan efisien.   Pengelolaan pasien terdiri dari evaluasi primer secara cepat, resusitasi fungsi-fungsi vital, penilaian sekunder yang lebih terinci, kemudian diakhiri dengan terapi definitif.

Keadaan yang mengancam jiwa diidentifikasi dan diatasi menurut prioritas A (Airway: jalan napas disertai proteksi servikal); B (Breathing: pernapasan disertai ventilasi), C (Circulation: sirkulasi disertai membalut-tekan perdarahan eksternal), D (Disability:  status neurologi, E (Exposure/Environment: membuka pakaian pasien, dengan mencegah hipotermia).

Meskipun urutan prioritasnya sama dengan orang dewasa, namun kita harus lebih berhati-hati pada kekhususan pasien pediatri (anatomi jalan napas, cadangan fisiologis yang sangat besar terhadap kehilangan darah, kelenturan tulang, mudah kehilangan panas tubuh) pasien gravida (perubahan anatomi dan fisiologi pada gravida, menilai segera keadaan fetus setelah resusitasi ibu khususnya untuk adanya fetal distres pada ibu yang belum jelas tanda syoknya), dan pasien geriatri (cadangan fisiologi sudah menurun, komorbiditas terutama penyakit vaskuler, diabetes, kelainan jantung kongestif maupun koroner).

 

 

A. Jalan Napas Terbuka, Disertai Proteksi Servikal

Penilaian inisial pasien trauma, diawali dengan memastikan bahwa jalan napas terbuka.   Hal ini dicapai dengan melakukan inspeksi mencari adanya benda asing, fraktura tulang wajah, mandibula, atau trakea yang menyumbat jalan napas.  Membuka jalan napas dilakukan dengan manuver chin lift atau jaw thrust, sambil memproteksi vertebra servikal.  Bila ada komunikasi verbal dengan pasien, dapat dianggap jalan napas saat itu bebas, namun jangan dilupakan reevaluasi.

Pasien cedera kepala berat dengan GCS < 8 atau pasien dengan respons motorik buruk, biasanya memerlukan pemasangan jalan napas definitif.   Pada bayi dan anak, perlu dikuasai kekhususan anatomi maupun alat-alatnya.

Perlu selalu diingat, bahwa cedera spinal servikal perlu diwaspadai pada cedera multisistem terutama bila kesadarannya menurun  atau ada trauma tumpul di kranial klavikula.

Serling (=pitfalls):  1) Dapat terjadi, di tangan dokter yang berhati-hati dan penuh perhatian pun membuka jalan napas tidak berhasil; 2) Intubasi tidak berhasil setelah pemberian obat relaksan otot, khususnya pada obesitas; 3) Intubasi pada fraktur laring atau transeksi parsial jalan napas yang tidak terdeteksi, menyebabkan transeksi total.   Serling-serling tersebut tidak selalu dapat dicegah, tetapi harus bisa diantisipasi.

B. Pernapasan dan Ventilasi

Jalan napas yang terbuka, tidak menjamin ventilasi yang adekuat.   Pertukaran gas yang adekuat diperlukan untuk memaksimalkan oksigenasi dan mengeliminasi CO2.   Ventilasi memerlukan fungsi yang adekuat pada paru-paru, dinding toraks, dan diafragma.  Tiap komponen harus diperiksa dan dievaluasi dengan cepat.

 

Toraks pasien harus terekspos untuk memastikan pengembangan dinding toraks yang normal pada gerak pernapasan, dan untuk mendeteksi adanya cedera dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.  Auskultasi dilakukan untuk memastikan aliran udara di paru-paru.  Perkusi dapat menunjukkan adanya udara atau darah dalam rongga pleura.

 

Cedera yang dapat dengan cepat mengganggu ventilasi ialah pneumotoraks tension, flail chest disertai kontusi pulmo, hematotoraks masif, dan pneumotoraks terbuka.  Cedera-cedera ini harus terdeteksi pada survei primer.  Hemato/pneumotoraks simpleks, fraktura kosta, dan kontusi pulmo dapat mengganggu ventilasi pada derajat yang lebih ringan, dan biasanya teridentifikasi pada survei sekunder.

 

Serling: Membedakan masalah ventilasi dari sumbatan jalan napas tidak selalu mudah. 1) Pasien yang jelas-jelas dispnea dan takipnea, bisa memberi kesan adanya sumbatan jalan napas.  Bila penyebabnya pneumotoraks (simpleks atau pun tension), maka intubasi disusul dengan ventilasi menggunakan kantung-katup akan memperburuk keadaan.

2) Bila pasien yang tidak sadar memerlukan intubasi dan ventilasi, tindakan tersebut dapat menyebabkan pneumotoraks sehingga reevaluasi toraks disertai penunjang foto toraks harus dilakukan sesegera mungkin.

C. Sirkulasi dan Membalut-tekan Perdarahan Eksternal

1.  Volume Darah dan Isi  semenit jantung

 

Perdarahan adalah penyebab kematian yang paling dominan pada kasus cedera, dan di rumah sakit, kematian karena perdarahan ini dapat dicegah dengan terapi yang cepat.  Hipotensi setelah cedera harus dianggap karena hipovolemia, sampai terbukti lain.  Penting sekali menilai status hemodinamika pasien cedera secara cepat dan akurat, dan ini didapat dengan memeriksa kesadaran, warna kulit, dan nadi.

  1. a. Tingkat kesadaran. Bila volume darah beredar berkurang, perfusi otak dapat terganggu sampai menurunkan tingkat kesadaran.   Namun pada pasien yang sadar pun mungkin terjadi kehilangan darah yang cukup banyak.
  2. b. Warna kulit. Pasien yang setelah cedera warna kulitnya merah-jambu khususnya pada wajah dan ekstremitas, jarang yang kehilangan darah sampai tingkat kritis.  Sebaliknya, wajah yang keabu-abuan disertai ekstremitas yang pucat merupakan tanda nyata suatu hipovolemia.
  3. c. Pulsus. Pulsus pada arteri sentral (femoral atau karotis) perlu dinilai secara bilateral kualitas, frekuensi, dan regularitasnya.  Pulsus pada arteri perifer yang teraba penuh, lambat, dan reguler, biasanya menjadi tanda normovolemia pada pasien yang tidak minum obat penghambat adrenegik beta.   Pulsus yang cepat, pengisian kecil, biasanya suatu tanda hipovolemia, meskipun ada kemungkinan karena sebab lain.  Frekuensi nadi yang normal tidak menjamin bahwa pasiennya dalam keadan normovolemia.  Iregularitas biasanya merupakan peringatan adanya potensi disfungsi jantung.  Pulsus pada arteri sentral yang tidak teraba yang bukan disebabkan oleh faktor lokal, menunjukkan perlunya resusitasi segera untuk memulihkan volume darah yang menurun dan memulihkan isi semenit jantung guna mencegah kematian.

2.   Perdarahan

Perdarahan eksternal diidentifikasi dan dibalut-tekan pada survei primer.

Kehilangan darah dengan cepat melalui perdarahan eksternal, diatasi dengan menekan langsung pada tempat perdarahan, secara manual.  Bidai pneumatik dapat bermanfaat mengontrol perdarahan, dan harus terbuat dari bahan transparan agar perdarahan dapat dimonitor.   Tourniquet hanya digunakan pada keadaan tertentu, misalnya amputasi traumatik, karena akan menggilas jaringan dan menyebabkan iskemia distal.  Penggunaan klem arteri memakan waktu dan mungkin merusak struktur disekitarnya, khususnya vena dan nervus.  Kehilangan darah secara okulta terutama bersumber dari perdarahan ke dalam rongga toraks atau rongga abdomen, perdarahan di jaringan lunak sekitar fraktura tulang panjang yang besar, perdarahan retroperitoneal akibat fraktura pelvis, atau perdarahan akibat trauma penetrans trunkus.

 

Serling: Trauma mengenai seluruh populasi.   Golongan usia lanjut, anak, atlet, dan mereka yang mempunyai kelainan medik kronik, merespons kehilangan darah dengan cara yang berbeda.

1)  Pasien usia lanjut yang sehat, tidak mampu menaikkan frekuensi denyut jantung merespons kehilangan darah, sehingga hilanglah tanda awal penurunan volume, yaitu takikardia.   Tekanan darah korelasinya sangat kecil dengan isi semenit jantung orang tua.

2)   Sebaliknya, anak-anak mempunyai cadangan fisiologi yang sangat besar menghadapi hipovolemia.  Pada saat keadaan memburuk terjadi, berarti suatu bencana yang gawat.

3)   Atlet terlatih memiliki mekanisme kompensasi yang mirip dengan anak.   Mereka umumnya secara normal dalam keadaan bradikardia, dan pada waktu kehilangan darah tidak menunjukkan tingkat takikardia yang sama dengan orang biasa.

4).   Sering terjadi, anamnesis yang terinci tidak mungkin diperoleh sehingga tidak diketahui penyakit kronik sebelum mengalami trauma, dan obat apa yang digunakan.

 

Kemampuan mengantisipasi hal yang buruk dan kewaspadaan menghadapi status hemodinamika yang “normal”, tetap diperlukan.

D. Status Neurologi

Penilaian status neurologi dengan cepat dilakukan pada akhir survei primer, dengan menilai tingkat kesadaran serta memeriksa ukuran pupil dan refleks cahaya.   Tingkat kesadaran diperiksa dengan metoda AVPU:

A: Alert; sadar.

V: memberi respons kepada stimulus  vokal

P: memberi respons kepada stimulus nyeri (pain)

U: tidak memberi respons kepada semua stimulus (unresponsive)

 

Skala koma Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) adalah penilaian neurologi yang cepat, sederhana, dan penting untuk mengetahui perjalanan penyakit pasien, tetapi lebih terinci.  Bila tidak bisa dikerjakan pada survei primer, pemeriksaan GCS dilakukan pada survei sekunder yang lebih terinci dan menjadi pemeriksaan yang bersifat kuantitatif.

 

Penurunan tingkat kesadaran dapat berarti menurunnya oksigenasi dan/atau perfusi serebral, atau mungkin juga karena cedera serebral secara langsung.   Pada setiap penurunan kesadaran, status oksigenasi, ventilasi, dan perfusi pasien harus segera direevaluasi.  Penurunan tingkat kesadaran dapat juga diakibatkan oleh alkohol atau obat-obatan.  Bila hipoksia dan hipovolemia dapat disingkirkan, penurunan kesadaran harus dianggap karena cedera susunan saraf pusat sampai terbukti lain.

 

Serling: Meskipun semua usaha telah dilakukan pada suatu kasus cedera kepala tertutup, status neurologi dapat memburuk, sering kali secara cepat.  Interval lusid yang biasanya terjadi pada hematoma epidural adalah contoh pasien yang “berbicara dan kemudian mati”.   Reevaluasi yang frekuen dapat mengurangi masalah ini, yaitu dengan mendeteksi secepat mungkin perubahan yang terjadi, termasuk menilai dari awal survei primer untuk memastikan bahwa jalan napas terbuka, ventilasi adekuat, dan perfusi serebral baik.   Konsultasi dini kepada dokter bedah saraf mengoptimalkan pengelolaan.

E. Membuka baju dan Mencegah Hipotermia

Pakaian pasien dibuka seluruhnya, biasanya dengan menggunting bajunya, sehingga tidak ada yang terlewat dalam pemeriksaan dan penilaian.   Jangan lupa menyelimuti pasien setelah pemeriksaan selesai, untuk mencegah hipotermia di UGD.   Cairan intravena harus dihangatkan sebelum diinfuskan.  Suhu ruangan perlu diperhatikan, karena yang terpenting ialah suhu badan pasien, bukan kenyamanan petugas UGD.

Serling: Pasien-pasien cedera mungkin tiba di UGD dalam keadaan hipotermia, dan beberapa diantara mereka yang memerlukan transfusi masif dan resusitasi cairan, menjadi hipotermi meskipun usaha pencegahan sudah dilakukan.  Masalah ini paling baik diatasi dengan menghentikan perdarahan sedini mungkin.  Ini bisa jadi memerlukan intervensi bedah, atau fiksasi eksternal pada fraktura pelvis jenis tertentu. Usaha mengatasi dan mencegah hipotermia adalah komponen resusitasi pada survei primer yang tidak tertinggalkan.

 

 

Resusitasi

 

Resusitasi yang agresif dan mengatasi hal yang mengancam jiwa begitu teridenti-fikasi, adalah hal yang esensial untuk memaksimalkan pertolongan pasien.

 

A. Jalan Napas

Jalan napas harus selalu terlindungi pada semua pasien trauma, dan diamankan dari gangguan.   Tindakan jaw thrust atau chin lift mungkin sudah cukup.   Jalan napas nasofaringeal dapat dipasang untuk menjaga jalan napas tetap terbuka sebagai terapi inisial pada pasien yang sadar.   Bila pasien tidak sadar dan tidak ada refleks muntah, jalan napas orofaringeal dapat menolong sementara.  Bila ada keraguan apakah pasien mampu menjaga jalan napas tetap terbuka, harus dipasang jalan napas definitif.

B. Pernapasan, Ventilasi, dan Oksigenasi

Jalan napas definitif pada pasien yang mengalami gangguan jalan napas akibat faktor mekanis, masalah ventilasi, atau pasien tidak sadar, diperoleh dengan intubasi endotrakeal, nasal atau oral.   Pembedahan untuk memperbaiki jalan napas dilakukan bila intubasi merupakan kontraindikasi, atau intubasi tidak berhasil.

 

Pneumotoraks tension akan mengganggu ventilasi maupun sirkulasi secara akut dan dramatis, dan harus segera diatasi dengan melakukan dekompresi.

 

Setiap pasien cedera, memerlukan suplemen oksigen.  Bila tidak terintubasi, oksigen diberikan melalui masker agar pemberiannya optimal.  Monitor oksimeter pulsus sangat bernilai untuk memastikan saturasi hemoglobin yang adekuat.

 

C. Sirkulasi

Hentikan perdarahan dengan menekan langsung atau dengan intervensi bedah.

Paling sedikit dipasang dua jalur intravena terdiri dari kateter intravena kaliber besar, mengingat kecepatan pemberian vairan ditentukan oleh diameter sisi dalam kateter dan berbanding terbalik dengan panjangnya.  Kecepatan ini tidak bergantung kepada diameter vena tempat kateter dipasang.  Diutamakan akses vena perifer pada ekstremitas superior.  Vena perifer lain, jalur intraoseus (pada usia < 6 tahun), venaseksi, jalur vena sentral, digunakan menurut kebutuhan, sesuai dengan keterampilan dokter yang mengelola.

Pada waktu memasang jalur intravena, diambil sediaan darah untuk pemeriksaan golongan darah, crossmatch, pemeriksaan hematologi dasar, dan test kehamilan pada wanita usia subur.

Terapi cairan intravena menggunakan cairan kristaloid segera dimulai, diutamakan menggunakan Ringer laktat yang dihangatkan (37 – 40°C) dan diberikan secara cepat.  Pada orang dewasa, bolus cairan ini bisa mencapai 2 – 3 liter sampai ada respons yang memadai.   Pada syok karena perdarahan internal, resusitasi cairan dianjurkan tidak mencapai tekanan darah normal, karena hipotensi dan vasokonstriksi adalah pertahanan tubuh menghadapi syok.  Usaha ditekankan pada membawa pasien secepat mungkin ke tempat terapi definitif.  Pada pasien pediatri, bolus RL 20ml/kgBB dapat diberikan sampai tiga kali.  Setelah bolus kedua bila belum ada respons harus konsult bedah, setelah pemberian bolus yang ketiga diberikan PRC 10ml/kgBB.

Syok pada trauma paling sering akibat hipovolemia.  Bila respons masih belum baik, mungkin diperlukan darah dari golongan yang sesuai.   Syok hipovolemia tidak boleh diatasi dengan obat vasopresor, steroid, bikarbonat, atau dengan terus-menerus memberikan kristaloid dan darah.   Perdarahan yang terus berlanjut, perlu dihentikan dengan intervensi bedah, sambil terus diusahakan mengembalikan volume darah intravaskuler.   Hipotermia dapat terjadi sejak pasien tiba di UGD, atau berkembang dengan cepat di UGD pada pasien yang tidak diselimuti, setelah mendapat kristaloid bersuhu kamar, atau setelah transfusi dengan darah dari almari pendingin.  Hipotermia berpotensi letal, dan harus dicegah dengan agresif.   Suhu kamar resusitasi harus dinaikkan, dan cairan atau darah yang diberikan selalu dihangatkan.

Penunjang pada Survei Primer dan Resusitasi

 

A.   Elektrokardiogram (EKG)

Semua pasien trauma memerlukan monitor EKG.  Disritmia (termasuk takikardia yang tidak jelas penyebabnya, fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur, perubahan segmen ST) mungkin disebabkan cedera jantung akibat trauma tumpul.  PEA (pulseless electrical activity) terjadi karena tamponade jantung, pneumotoraks tension, atau hipovolemia yang hebat.  Bila terjadi bradikardia, konduksi aberan, atau denyut prematur, perlu dicurigai adanya hipoksia, hipoperfusi, atau mungkin juga disebabkan oleh hipotermia yang hebat.

B.   Kateter Uretra dan Kateter Lambung

Pemasangan kateter uretra dan kateter lambung ialah bagian dari fase resusitasi.  Sediaan urine harus diperiksa di laboratorium.

Serling: Tercabutnya tiap kateter atau tube yang terpasang pada pasien trauma dapat menjadi malapetaka.  Kesibukan di area resusitasi oleh petugas UGD yang melakukan tindakan diagnosis atau terapi secara simultan, dapat menyebabkan tube terlepas atau ter-geser letaknya. Transportasi di rumah sakit atau antar rumah sakit memberi resiko serupa.

 

1.   Kateter Uretra. Produksi urin menjadi indikator yang sensitif untuk status sirkulasi pasien karena menunjukkan perfusi ginjal, paling baik dipantau dengan memasang kateter uretra ke dalam buli-buli.  Kontraindikasi pemasangan kateter transuretra ialah transeksi uretra, dicurigai bila ditemukan:  1) darah di meatus uretra eksternus; 2) ekimosis perineum; 3) hematoma skrotum; 4) prostat tak teraba atau terletak tinggi pada pemeriksaan colok rektum; 5) fraktura pelvis.  Karena itu, kateter urin tidak boleh dipasang sebelum dilakukan pemeriksaan genitalia dan rektum.   Pada kecurigaan adanya ruptura uretra, harus dilakukan uretrografi retrograd untuk memastikan uretra intak.

Serling: Pemasangan kateter uretra dapat terhambat oleh kelainan anatomi misalnya striktura uretra atau hipertrofi prostat.  Manipulasi berlebihan atau instrumentasi oleh non-spesialis tidak dianjurkan; lebih baik konsultasi dini kepada spesialis urologi.

 

2.   Tube Gaster. Indikasi pemasangan tube gaster ialah mengurangi distensi gaster dan menurunkan resiko aspirasi.  Dekompresi gaster tidak mencegah aspirasi sepenuhnya. Cairan lambung yang kental atau yang semi-solid tidak selalu dapat melalui tube dengan mudah, dan pemasangannya dapat merangsang muntah.   Agar efektif, tube harus dipasang dengan tepat, disambung dengan alat penghisap, dan dipastikan berfungsi dengan baik.   Darah keluar dari tube gaster menunjukkan perdarahan orofaringeal yang tertelan, insersi yang traumatik, atau cedera traktus digestif proksimal.  Bila dicurigai ada fraktura os kribriformis, tube gaster harus dipasang melalui rute oral, tidak boleh melalui rute nasal, untuk mencegah pasase intrakranial.

Serling: Pemasangan tube gaster dapat merangsang muntah, sehingga justru menyebabkan aspirasi.  Alat penghisap yang berfungsi dengan baik, harus tersedia saat memasang tube gaster.

C.   Memonitor Pasien

Dibandingkan dengan penilaian kualitatif pada survei primer, resusitasi yang adekuat paling baik dinilai dengan perbaikan parameter fisiologi, misalnya frekuensi nadi, tekanan darah, tekanan nadi, frekuensi pernapasan, suhu tubuh, produksi urin, dan analisis gas darah arterial.  Nilai parameter-parameter tersebut harus diperoleh sesegera mungkin setelah survei primer selesai,  diikuti reevaluasi secara periodik.

1.   Frekuensi Pernapasan dan Analisis Gas Darah. Respirasi yang adekuat dimonitor dengan pemeriksaan ini.  Tube endotrakeal dapat terlepas pada perubahan posisi pasien.

Serling: Pasien dapat mencabut sendiri tube yang terpasang, menggigit balon tube, menutup tube endotrakeal, sehingga reevaluasi sangat penting.

2.   Oksimetri Pulsus. Alat ini mengukur saturasi oksigen pada hemoglobin secara terus-menerus.

Serling: Sensor oksimeter pulsus jangan dipasang didistal manset tekanan darah.  Hasilnya harus dikonfirmasi dengan analisis gas darah arterial.  Bila tidak sesuai, maka berarti ada kerusakan pada salah satu determinan.

3.  Tekanan Darah harus selalu dimonitor, dengan pengertian bahwa ia tidak memberi gambaran yang tepat tentang perfusi jaringan.

Serling: Hemodinamika pasien cedera dipastikan kembali normal bukan hanya dari tekanan darah.  Khususnya pada usia lanjut, dipertimbangkan untuk memasang monitor fungsi jantung secara invasif (monitor CVP).

 

D.   Sinar-X dan Penunjang Diagnostik Lain

Sinar-X dimanfaatkan dengan penuh pertimbangan, dan tidak boleh menghambat resusi-tasi.   Foto toraks AP dan foto AP pelvis dapat memberi informasi yang mengarahkan penilaian pasien trauma tumpul.  Foto toraks dapat mendeteksi kelainan yang berpotensi mengancam jiwa, sedang foto pelvis dapat menunjukkan fraktura pelvis yang memerlukan transfusi.   Foto servikal lateral dapat mendeteksi fraktura, dan hasil negatif atau foto yang tidak adekuat belum memastikan tidak ada cedera mielum servikal..

Pada survei sekunder, foto spinal servikal dan torakolumbal diperlukan bila keadaan pasien baik dan mekanisme cedera membuat kita mencurigai kemungkinan cedera spinal.  Imobilisasi spinal yang sudah dilakukan pada survei primer tetap dipertahankan.  Foto pada bagian-bagian yang dicurigai ada cedera harus dilakukan.   Foto-X diagnostik yang esensial bukan kontraindikasi pada kehamilan.

Lavase peritoneal diagnostik dan USG abdomen sangat bermanfaat untuk mendeteksi dengan cepat perdarahan intraabdomen, sehingga keputusan untuk menghentikan perdarahan dengan intervensi bedah dapat segera diambil.

 

Serling: Masalah teknis yang menyulitkan prosedur diagnostik seperti obesitas dan gas intralumen usus dapat terjadi, sehingga diperlukan prosedur diagnostik lain. Dokter bedah yang mengelola pasien harus dilibatkan dalam proses evaluasi, untuk mengarahkan prosedur diagnosis dan terapi lebih lanjut.

 

 

Pertimbangkan Kemungkinan Pasien Perlu Dirujuk

 

Selama survei primer dan fase resusitasi, seringkali dokter yang mengevaluasi menemu-kan indikasi bahwa pasien perlu dirujuk.   Proses administrasi rujukan dimulai atas arahan dokter yang memeriksa pasien, sambil melanjutkan tindakan evaluasi dan resusitasi.  Setelah keputusan merujuk dibuat, penting untuk melakukan komunikasi langsung antara dokter yang merujuk dan dokter yang menerima rujukan.  Perlu selalu diingat, bahwa tindakan penyelamatan jiwa dimulai pada saat teridentifikasi, bukan setelah survei primer selesai.

 

Survei Sekunder

 

Survei sekunder tidak dimulai sebelum survei primer (ABCDE) diselesaikan, resusitasi dilakukan, dan pasien menunjukkan pulihnya fungsi vital.

A.   Anamnesis

Penilaian medik yang lengkap, selalu menyertakan riwayat tentang mekanisme trauma.  Sering anamnesis ini tidak dapat diperoleh dari pasiennya.  Petugas penolong prarumahsakit dan keluarga pasien mungkin dapat memberi informasi yang menjelaskan bagaimana perubahan fisiologi pasien trauma dapat terjadi.  Informasi yang diperlukan dapat diingat dengan mnemonik AMPLE (Allergy, Medications, Past illnesses/ Pregnancy, Lastmeal, Events).

 

Mekanisme trauma sangat mempengaruhi cedera yang munngkin terjadi.  Cedera dapat diprediksi dari arah trauma dan besarnya energi.   Secara garis besar, dapat terjadi:

 

1.   Trauma Tumpul, akibat tabrakan kendaraan bermotor, jatuh, atau cedera yang ber-hubungan dengan sarana transportasi, rekreasi, dan kecelakaan kerja, sesuai kelompok umur dan aktivitas yang dilakukan.

 

2.   Trauma Penetrans, terdiri dari trauma tembak atau trauma tusuk, saat ini frekuen-sinya makin meningkat khususnya di kota-kota besar.

 

3.   Kombustio dan cedera akibat hawa dingin. Luka bakar dapat berdiri sendiri atau bersamaan dengan trauma lain.  Perlu dikuasai pertolongan pertamanya yaitu meliputi trauma inhalasi, resusitasi cairan, dan ancaman jiwa akibat gangguan irama jantung dan mioglobinemia pada luka bakar listrik, serta sistem rujukan sesuai tingkat, jenis, dan luas kombustionya.

 

4.   Lingkungan yang berbahaya, meliputi paparan terhadap zat kimia berbahaya, toksin, dan radiasi.

B.   Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dari puncak kepala sampai ke ujung jari kaki secara teliti, sistematis, berurutan:  “From head to toe, fingers and tubes in every orifice”.   Dilakukan inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, sesuai dengan regio yang diperiksa (bisa disederhanakan menjadi look, listen, feel misalnya pada wajah; atau look, feel, move misalnya pada ekstremitas).  Diperiksa secara lembut (gentle), mencari kelainan dengan mnemonik DCAP-BTLS (deformities, contusions, abrasions, penetrations, burns, tenderness, lacerations, swellings).  Urutannya ialah pemeriksaan kepala, maksilofasial, leher, toraks, abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal, dan pemeriksaaan neurologi.   Untuk memeriksa bagian posterior trunkus, diperlukan manuver log-rolling, yaitu menggulingkan pasien seperti sebuah balok kayu.  Perlu diperhatikan imobilisasi servikal, serta gerak pelvis dan bahu yang bersamaan.  Daerah leher dan torakolumbal adalah bagian yang perlu diproteksi dengan baik, jangan sampai terjadi pasien yang semula tidak ada kelainan neurologinya, menjadi lumpuh setelah manipulasi yang salah.

 

Serling:

1. Edema fasial atau pasien koma akan menyulitkan pemeriksaan mata.

2. Beberapa fraktura maksilofasial (fraktura os nasal, zygoma, orbita) sulit didiagnosis.

3. Trauma tumpul pada leher mungkin menyebabkan cedera yang gejalanya timbul kemudian, misalnya pada ruptura intima arteri karotis.   Identifikasi cedera radiks saraf servikal atau pleksus brakialis sulit pada pasien koma.   Dekubitus cepat berkembang pada pasien yang diimobilisasi pada long spine board lebih dari dua jam.

4. Pasien usia lanjut mudah mengalami insufisiensi respirasi pada trauma toraks yang relatif ringan.  Anak sering mengalami cedera struktur intratorakal tanpa fraktura kosta.

5. Fraktura pelvis tidak boleh dimanipulasi berlebihan, karena itu penting menilai foto pelvis.  Cedera organ retroperitoneal dan organ berongga sering sulit diidentifikasi.

6. Ruptura uretra pada wanita jarang dijumpai kecuali pada fraktura pelvis atau cedera kelangkang (straddle injury). Sulit menilai kehamilan dini.

7. Fraktura pelvis sering menyebabkan perdarahan yang fatal, sulit untuk dihentikan.  Fraktura tangan dan pergelangannya, fraktura pedis, sering luput dari diagnosis di UGD.  Demikian pula cedera jaringan lunak sekitar sendi.

8. Kenaikan tekanan intrakranial dapat menurunkan tekanan perfusi serebral, yang mungkin menyebabkan kerusakan otak sekunder.   Sebagian besar prosedur terapi dan diagnostik pada cedera kepala, menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (misalnya: intubasi) sehingga harus dilakukan dengan sangat berhati-hati.  Meskipun semua pertolongan sudah diberikan, tetap ada kemungkinan terjadi perburukan status neurologi secara tiba-tiba pada pasien cedera kepala.

Penunjang Survei Sekunder

Penunjang khusus mungkin diperlukan untuk cedera yang bersifat khusus, misalnya X-foto spinal atau ekstremitas; CT-scan kepala, toraks, abdomen, atau spinal; urografi atau angiografi menggunakan kontras; USG transesofageal; bronkoskopi; esofagoskopi dan prosedur-prosedur diagnostik lain.  Sering kali pasien memerlukan transportasi ke tempat pemeriksaan penunjang khusus, dan petugas yang mengawasi serta melakukan tindakan bila keadaan pasien memburuk, tidak berada di tempat diagnostik tersebut.   Karena itu, pemeriksaan penunjang khusus hanya boleh dilakukan bila hemodinamika pasien normal, dan pasien sudah diperiksa dengan teliti.

 

Reevaluasi

Pasien trauma harus direevaluasi secara teratur untuk memastikan bahwa tidak ada yang terlewat, dan untuk menemukan keadaan yang memburuk pada bidang yang sebelumnya sudah dinilai.   Setelah hal yang mengancam jiwa teratasi, mungkin cedera yang kurang hebat dapat teridentifikasi.   Pemantauan tanda vital dan produksi urin sangatlah esensial.  Untuk orang dewasa, diharapkan produksi urin 0,5 mL/kgBB/jam.  Pada anak usia di atas 1 tahun, produksi urin yang  adekuat tiap kgBB/jam ialah 1 mL, sedang pada bayi 2 mL.  Penunjang analisis gas darah arterial, monitor EKG dan oksimeter pulsus sebaiknya digunakan pada semua pasien trauma multipel.

Mengatasi rasa nyeri menjadi masalah khusus pada pasien trauma.  Banyak cedera, khususnya cedera muskuloskeletal, memberi rasa nyeri dan kecemasan pada pasien yang sadar.  Analgesia dan mengurangi kecemasan dilakukan dengan pemberian opiat atau obat anti cemas secara intraneva dengan dosis kecil, untuk mencegah depresi pusat pernapasan, dan tertutupnya gejala sehingga menyulitkan observasi atau reevaluasi.

 

 

Terapi Definitif

Kriteria pemilahan antar-rumahsakit membantu menentukan tingkat, kecepatan, dan intensitas terapi inisial pasien trauma multipel.   Dengan demikian, petugas prarumah-sakit atau petugas UGD di rumah sakit, dengan cepat dan tepat dapat menentukan mana rumah sakit rujukan yang sesuai, yang paling dekat.

 

Pencatatan Medik dan Aspek Hukum

Catatan medik perlu disusun sejak dari resusitasi di UGD, dan ada petugas khusus yang melakukannya pada status yang dirancang khusus untuk memudahkan.  Manfaatnya bukan hanya untuk mencatat status klinis saat itu, tetapi juga untuk memantau perkembangan melalui reevaluasi, dan untuk kepentingan mediko-legal.

Ijin tindakan sebelum terapi diusahakan bila memungkinkan, tetapi pada ancaman jiwa, seharusnya dilakukan tindakan terlebih dahulu sedang ijin resmi diperoleh kemudian.

Bila diduga cedera disebabkan oleh tindakan kriminal, petugas harus menyelamatkan tiap barang yang diperkirakan dapat menjadi barang bukti.   Pemeriksaan laboratorium misalnya kadar alkohol darah, kadar obat-obatan, mungkin memiliki implikasi hukum yang penting.

 

 

Pengelolaan Korban Pertempuran

 

Dengan runtuhnya rezim-rezim komunis, banyak negara yang meninjau kembali pola persiapan angkatan bersenjata masing-masing, antara lain dengan mengurangi jumlah personil angkatan bersenjatanya, dengan sendirinya termasuk personil kesehatan.  Kenyataan menunjukkan bahwa konflik di dunia ini masih terus terjadi, terutama sebagai akibat terorisme, pertentangan antar-etnis, dan masalah implementasi demokrasi. Perubahan pola konflik ini mengakibatkan perlunya komunitas kesehatan sipil memiliki kemampuan mengelola kasus trauma tempur untuk mengantisipasi kemungkinan korban tidak tertangani oleh tenaga kesehatan militer seandainya terjadi eskalasi konflik.   Kekhususan-kekhususan trauma tempur akan dibicarakan secara terinci sebagai berikut:

A.  Kemungkinan petugas terisolasi

Karena jenis tugas tempur yang khusus atau akibat situasi pertempuran tertentu, suatu unit tempur tempur dapat terisolasi, dengan akibat:  tidak dapat memperoleh tambahan bekal kesehatan maupun personil, bahkan mungkin tidak bisa berkonsultasi.

B.  Korban tiba dalam jumlah banyak sekaligus

Pada kehidupan sipil sehari-hari diusahakan agar hanya pasien yang benar-benar kritis yang dirujuk ke rumah sakit pusat trauma, sedang pasien lain dibagi secara merata ke rumah sakit lain yang tingkatnya lebih rendah. Pada suatu pertempuran, hal tersebut hampir selalu tidak mungkin dilakukan sehingga terjadi penumpukan korban. Jelaslah bahwa pemilahan pasien yang dikenal dengan istilah triase, menempati kedudukan khusus dalam pengelolaan trauma tempur, dan umumnya sudah dimulai dari titik kumpul korban di garis terdepan.

 

C.  Waktu Prarumahsakit Lebih dari Dua Jam

Di kota yang pelayanan ambulansnya sudah teratur dengan baik,  korban trauma  dapat tiba di rumah sakit  dalam waktu kurang dari 15 menit.   Korban pertempuran sering tiba di rumah sakit dua jam atau lebih pasca trauma, dan yang lebih buruk lagi, penyebab traumanya adalah proyektil berlaju tinggi yang mengakibatkan kavitasi, kontaminasi, dan kerusakan jaringan yang hebat (Lihat tabel Kekhususan Trauma pada Pertempuran).

 

 

Tabel:   Kekhususan Trauma pada Pertempuran

  Kehidupan sehari-hari Pertempuran
Laju proyektil
Rendah Tinggi
Kavitasi Minimal Signifikan
Kerusakan jaringan Traktus proyektil Ekstensif
Masa pra-RS < 30 menit > 2 jam
Lokasi Trunkus Ekstremitas
Kontaminasi Minimal Signifikan

Dikutip dari :   Trunkey DD & Slater M :  Management of Battle Casualties, dalam Mattox, Feliciano & Moore : Trauma, 5th Ed.,McGraw-Hill:1218, 2000.

D.  Resusitasi

Karena dokter bedah dan dokter anestesi disibukkan oleh operasi penyelamatan jiwa pada pasien yang datang sekaligus dalam jumlah banyak, maka resusitasi biasanya dilakukan oleh personil kesehatan lain, yang harus disiapkan dalam latihan pratugas.   Teknik resusitasi yang dilakukan, berbeda dengan kehidupan sehari-hari.  Sejak dari titik kumpul korban di garis terdepan, pertolongan ditekankan pada pengelolaan jalan napas, dekompresi pneumotoraks tension, dan menghentikan perdarahan eksternal.  Kristaloid iv diberikan dengan konsep resusitasi hipotensif, karena telah terbukti bahwa sebelum per-darahan internal diatasi, tubuh bertahan dengan hipotensi, vasokonstriksi, dan koagulasi.  Pemberian kristaloid sampai tensi normal pada perdarahan internal justru akan memperburuk keadaan. Di lapangan, bila waktu evakuasi lebih dari 1 jam, negara maju menganut teknik resusitasi hipotensif dengan koloid volume rendah.

E.   Teknik Operasi

Karena cedera jaringan yang luas dan tingkat kontaminasi  yang tinggi maka pada trauma tempur, dilakukan teknik operasi khusus.   Luka jaringan lunak terutama luka tembak, dibiarkan terbuka setelah dilakukan debridemen, 5-7 hari kemudian setelah terbukti infeksi sudah teratasi, barulah luka dijahit (Delayed Primary Suture = Jahitan Primer yang Ditunda) atau dilakukan tandur kulit.   Terhadap kerusakan organ-dalam, dilakukan teknik operasi damage control untuk menyelamatkan jiwa dan menghindarkan operasi berlangsung terlalu lama, yang akan membebani satuan lapangan khususnya bila operasi dilakukan oleh tim bedah lapangan.

 

 

E.  Cedera Akibat Ledakan dan Luka Bakar

Ledakan terbagi menjadi tiga fase, dan tiap fase dapat menyebabkan cedera yang khusus.   Fase pertama, terjadinya getaran udara yang dapat mencederai membrana timpani, alveolus paru-paru, dan usus.   Fase kedua, benda-benda yang terlontar akibat ledakan dapat berlaku seperti proyektil.   Fase ketiga, orang yang terlontar dapat membentur sesuatu yang mungkin mencederai.   Campuran bahan bakar dan udara dapat menghasilkan gabungan ledakan, luka bakar, dan hipoksia.   Setiap pertempuran selalu melibatkan bahan bakar dan bahan peledak sehingga rata-rata dalam suatu pertempuran terjadi 10-11% kasus luka bakar.

F.   Perawatan Sepanjang Jalur Evakuasi

Pasien dirawat oleh personil yang berbeda-beda sepanjang jalur evakuasi, karena itu protap-protap harus dibuat dan benar-benar ditaati sehingga bila timbul penyulit, tidak menyukarkan personil yang menilai pada jalur evakuasi yang lebih tinggi.

 

G.  Pemilahan

Seperti telah dikemukakan, pemilahan menjadi bagian yang penting dalam pengelolaan trauma pertempuran.   Di titik kumpul korban di garis terdepan, tujuannya untuk membagi pasien menjadi empat tingkat prioritas evakuasi, yaitu Prioritas 1 (cedera kritis, biasanya diberi label berwarna merah), Prioritas 2 (cedera serius, dilabel kuning), Prioritas 3 (cedera minor, dilabel hijau), dan Prioritas 0 (pasien yang diperkirakan tidak dapat diselamatkan lagi atau sudah meninggal, dilabel hitam).   Di tingkat lebih tinggi yang mempunyai kamar bedah dan tempat perawatan, memilah waktu pasien datang dilakukan untuk menentukan mana pasien yang akan ditolong lebih dahulu.   Memilah 24 – 36 jam pascabedah dilakukan untuk menentukan prioritas evakuasi,  karena 40% tempat tidur  perlu dikosongkan untuk korban yang datang kemudian. Pada perang Nubika perlu diwaspadai mungkin pasien memerlukan dekontaminasi sebelum cederanya dirawat, sehingga area dan perlengkapan dekontaminasi perlu disiapkan.

 

 

Penutup

 

Demikianlah tulisan ini disusun untuk mengingatkan kembali peran dokter-dokter yang bekerja di rumah sakit akan pentingnya mengusahakan agar setiap  kasus trauma sesegera mungkin mendapat terapi definitif.  Saat ini, dunia sudah menggunakan satu “bahasa” dalam mengelola kasus trauma, mulai dari tempat kejadian di lapangan sampai rumah sakit pusat trauma yang paling canggih.   Karena itu, fase prarumahsakit dijelaskan lebih terinci agar para dokter tidak canggung apabila sekali waktu harus menjalankan peran di tempat kejadian.   Pada saat menghadapi korban yang jumlahnya banyak, di lapangan maupun di rumah sakit, dokter yang berada di tempat tersebut dapat menerapkan kaidah-kaidah pemilahan.   Gambaran tentang kekhususan bedah militer dikemukakan agar korban ledakan bom maupun korban luka tembak akibat perubahan pola konflik di dunia atau akibat perkembangan modus operandi kejahatan, dapat ditangani dengan baik.

 

Referensi :

  1. American College of Surgeons, Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, Faculty Manual, 7th Ed. Chicago 2004: 53-151.
  2. Brisebois RJ: Fluid resuscitation in the Canadian Forces. J Trauma 2003;54: S36-S38.
  3. Campbell JE. Basic trauma life support 4th Ed, Prentice Hall Health, 2000 : 344-7.
  4. Cloonan CC: “Don’t just do something, stand there!”: To teach or not to teach, that is the question – Intravenous fluid resuscitation training for combat lifesavers. J Trauma 2003; 54: S20-S25.
  5. Dubick MA & Atkins JL: Small-volume resuscitation for the far-forward combat environment: current concepts. J Trauma 2003;54: S43-S45.
  6. Frame SB: Prehospital care, in Mattox, Feliciano & Moore : Trauma 2nd Ed, McGraw-Hill 2000: 119-25.
  7. Grant DG, Murray RH, Bergeron JD: Brady emerg. care 5th Ed., 2000 : 31-108.
  8. Grossman MD: Introduction to trauma care, in Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM: The trauma manual. Lippincott-Raven, New York, 1998: 1-5.
  9. Hoff WS & Rhodes M: Organization prior to trauma patient arrival, in Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM: The trauma manual. Lippincott-Raven, New York, 1998: 72-81.

10.  Holcomb JB: Fluid resuscitation in modern combat casualty care: lessons learned from Somalia. J Trauma 2003; 54: S46-S51.

11.  McSwain NE Jr, Frame S, & Salomone JP (Ed.):  Assessment & Management; Golden Principles of prehospital trauma care; Military Medicine, in PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma life support, 5th Ed, Mosby, 2003: c  62-89; 366-73; 374-92.

12.  Pusponegoro AD & Soedarmo S: Sistem penanggulangan penderita gawat darurat terpadu (SPGDT), Komisi Trauma Ikabi Pusat, Jakarta, 2000: 1 – 13.

13.  Suryosubianto BP : Pengelolaan inisial kasus trauma : Mengenal konsep ATLS, untuk menyamakan bahasa. Bahan ajar di Rumkit Tk-II Dustira, 2001.

14.  ___________: Survei Primer pada bantuan hidup dasar untuk kasus trauma: Mengenal konsep BTLS. Bahan ajar di Rumkit Tk-II Dustira, 2002.

15.  ___________:  Pengelolaan korban pertempuran; Introduksi untuk Bintara Kesehatan Lapangan.  Bahan ajar di Rumkit Tk-II Dustira, 2001.

16.  ___________:  Menyiapkan personil Keslap menghadapi tugas operasi. Naskah lomba Karmil HUT Kesad, 2001.

17.  Trunkey DD & Slater M. Management of battle casualties, in Mattox, Feliciano & Moore : Trauma 2nd Ed, McGraw-Hill 2000 : 1211-28.

 

B.P. Suryosubianto: Staf Akademik pada Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Ahmad Yani, dan pada Akademi Keperawatan RS Dustira.

 

Dipresentasikan pada Pertemuan Klinik Dokter Rumkit Tk-II Dustira, Agustus 2003.

Direvisi pada bulan Oktober dan Desember 2005.