karena gambar tidak bisa di tampilkan, download bahan lengkapnya disini : http://www.4shared.com/document/kATYrM0D/Ulkus_genital__revisi_.html

 

Ulkus genital adalah salah satu gejala pada infeksi menular seksual (IMS) yang selama perjalanan penyakitnya ditemukan adanya lesi ulseratif/ ulkus/ tukak atau borok.

Adanya lesi ulseratif di genital akan meningkatkan 5-10 kali risiko transmisi HIV-AIDS.

Infeksi menular seksual yang dapat bermanifestasi sebagai ulkus genital adalah:

  1. Sifilis
  2. Ulkus mole (chancroid)
  3. Herpes simpleks genitalis (herpes genitalis)

SIFILIS

Nama lain: Lues venerea/ raja singa

Sifilis adalah IMS yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum, merupakan penyakit kronis dan dapat mengenai seluruh organ tubuh. Gambaran klinisnya dapat menyerupai penyakit lain (the great imitator). Pada bayi ditularkan in utero atau karena kontak dengan lesi ibu pada waktu persalinan. Selama perjalanan penyakitnya terdapat masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh.

KLASIFIKASI

  1. Sifilis kongenital
    1. Sifilis kongenital dini (muncul sebelum umur 2 tahun)
    2. Sifilis kongenital lanjut (muncul setelah umur 2 tahun)
  2. Sifilis akuisita (klasifikasi epidemiologis)
    1. Sifilis dini (sifilis yang terjadi dalam 1 tahun setelah terinfeksi)

i.    Sifilis primer (S I)

ii.    Sifilis sekunder (S II)

iii.    Sifilis laten dini (early latent syphilis)

    1. Sifilis lanjut (sifilis yang terjadi lebih dari 1 tahun setelah infeksi)

i.    Sifilis laten lanjut (late latent syphilis)

ii.    Sifilis tersier (S III)

GAMBARAN KLINIS

Sifilis primer

Sifilis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi infeksius. Treponema masuk melalui selaput lendir yang utuh atau kulit yang mengalami abrasi, menuju kelenjar limfe, kemudian masuk ke pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. Pada saat ini tanda-tanda klinis dan serologis belum jelas.

Tanda klinis yang pertama kali muncul adalah timbul lesi primer berupa ulkus di tempat inokulasi, 3 minggu (10-90 hari) setelah “coitus suspectus” (hubungan seksual yang dicurigai sebagai penyebab infeksi). Ulkus ini disebut ulkus durum atau chancre (syphilitic ulcer), dapat di genital maupun ekstra genital.

Gambaran karakteristik ulkus durum:

  • Biasanya soliter, tidak nyeri (indolen), bagian tepi lesi meninggi dan keras (indurasi), dasar bersih, tanpa eksudat, ukuran bervariasi dari beberapa mm sampai 1-2 cm.
  • Terdapat limfadenopati inguinal medial unilateral/bilateral, tidak terdapat gejala konstitusi
  • Adanya ulkus disertai pembesaran kelenjar getah bening disebut kompleks primer
  • Bila tidak diobati, ulkus akan menetap selama 2-6 minggu, lalu sembuh spontan.
  • Pada ulkus dapat ditemukan gerakan T. pallidum.
  • Tes serologis untuk sifilis: non reaktif, namun makin lama lesi terjadi kemungkinan tes menjadi reaktif ( > 4 minggu)

Sifilis sekunder

Timbul 6 minggu sampai 6 bulan kemudian berupa ruam pada kulit, mukosa dan organ tubuh, dapat disertai gejala konstitusi seperti demam, malaise, sakit kepala, atralgia dan anoreksia.

Pada stadium ini ulkus masih dapat ditemukan.

Kelainan antara lain:

–       Manifestasi kulit pada sifilis sekunder (sifilid):

  • Sangat bervariasi, biasanya simetris, dapat berupa makula, papula, folikulitis, papulaskuamosa (psoriasiform) dan pustul.
  • Ditemukan pada 75% kasus
  • Ruam kulit dapat sembuh spontan

–       Papul basah pada daerah intertriginosa yang lembab disebut kondiloma lata

–       Limfadenopati generalisata ( > 50% kasus)

–       Hepatomegali

–       Splenomegali

–       Pada kasus yang tidak diobati dapat terjadi relaps 1-2 tahun setelah infeksi, lesi sering unilateral, berbentuk arsiner.

Diagnosis sifilis sekunder ditegakkan berdasarkan adanya lesi sifilis sekunder yang khas, hasil pemeriksaan serologis yang reaktif, dapat pula pemeriksaan lapangan gelap positif.

Diagnosis banding

Sifilis pimer:

–          Chancroid

–          Granuloma inguinale

–          Herpes genitalis

Sifilis sekunder:

–          Pitiriasis rosea

–          Tinea versikolor

–          Psoriasis

–          Skabies

–          Drug eruption

–          Eksantema virus

Sifilis laten

Sifilis laten merupakan stadium sifilis tanpa manifestasi klinis, dapat berlangsung bertahun-tahun atau seumur hidup.

Masa laten ini terbagi dua yaitu:

–          Laten dini, kurang dari 1 tahun, masih bisa menular

–          Laten lanjut, lebih dari 1 tahun, jarang menular, kecuali pada wanita hamil dapat menularkan sifilis pada bayi yang dikandungnya

Diagnosis hanya berdasarkan pada tes serologis. Pada laten dini titer tinggi, namun setelah diberi pengobatan akan rendah atau non reaktif, sedangkan laten lanjut selalu dengan titer rendah dan sedikit perubahan setelah diberikan pengobatan.

Sifilis lanjut

Lesi sifilis lanjut berupa endarteritis obliterans pada bagian ujung arteriol dan pembuluh darah kecil yang menyebabkan peradangan dan nekrosis. Bila tidak diobati kerusakan akan semakin hebat pada salah satu organ tubuh

Yang paling sering terjadi pada sifilis lanjut adalah: latensi, simtomatik neurosifilis, sifilis benigna lanjut dan sifilis kardiovaskuler.

Tes serologis umumnya reaktif

Sifilis kongenital

Infeksi pada janin lebih banyak terjadi bila ibu berada pada stadium dini, sebab pada saat ini banyak Treponema yang beredar dalam darah. Pada tahun pertama setelah infeksi yang tidak diobati, kemungkinan 90% akan ditularkan pada bayi yang dikandungnya. Pada umumnya makin lama seorang ibu terkena infeksi, maka makin sedikit kemungkinannya menginfeksi janinnya.

Pada sifilis kongenital dini, tanda dan gejala yang khas muncul sebelum umur 2 tahun. Lebih awal munculnya manifestasi klinis, prognosisnya akan semakin buruk. Tanda-tanda tersebut antara lain: lesi vesikobulosa (segera setelah lahir), lesi papulaskuamosa, sekresi hidung disertai darah, osteokondritis, anemia hemolitik, hepatosplenomegali, kelainan pada cairan sumsum tulang belakang.

Sifilis kongenital lanjut biasanya muncul setelah umur 2 tahun. Lebih dari setengah penderita tanpa manifestasi klinis kecuali tes serologis yang reaktif. Pada tipe ini tidak menular. Tanda-tanda sifilis kongenital lanjut, antara lain: keratitis interstitialis, gigi Hutchinson, gigi Mulberry, ketulian, neurosifilis, sklerosis tulang, fisura sekitar rongga mulut dan hidung (rhagade parrot),

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Pemeriksaan langsung : bahan pemeriksaan dari ulkus (Reitz serum)

—  Dark field examination

—  PCR

Pemeriksaan tidak langsung: tes serologis untuk sifilis (TSS) /Serologic Test for Syphilis (STS)

1       Tes Treponema : TPI (T. pallidum Immobilization), FTA-ABS (Fluorescent Antibody Absoption Test), TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

2       Tes non Treponema : VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin)

VDRL: sensitivitas tinggi à skrining

TPHA: spesifisitas tinggi à konfirmasi diagnosis

PENGOBATAN

  1. Sifilis dini (primer, sekunder, laten dini)

–          Benzatin benzilpenisilin G 2,4 juta IU intra muskuler, dosis tunggal atau

–          Prokain benzilpenisilin 0,6 juta IU/ hari, intramuskuler selama 10 hari berturut-turut.

–          Untuk penderita yang alergi penisilin:

i.    Doksisiklin 2 x 100 mg/ hari per oral, selama 30 hari

ii.    Tetrasiklin 4 x 500 mg/ hari, selama 30 hari

iii.    Eritromisin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari

  1. Sifilis lanjut (sifilis > 2 tahun, laten yang tidak diketahui lama infeksi, kardiovaskular, syphilis late benign kecuali neurosifilis)

–          Benzatin benzilpenisilin G 2,4 juta IU/ minggu, intramuskuler, selama 3 minggu berturut-turut, atau

–          Prokain benzilpenisilin 0,6 juta IU/ hari, intramuskuler selama 3 minggu berturut-turut.

–          Untuk penderita yang alergi penisilin:

i.    Doksisiklin 2 x 100 mg/ hari selama 30 hari atau lebih

ii.    Tetrasiklin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari atau lebih

iii.    Eritromisin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari atau lebih

Evaluasi Hasil Pengobatan

Pada penderita sifilis stadium dini yang telah dilakukan pengobatan dengan cara dan dosis yang adekuat, harus dievaluasi kembali secara klinis dan serologis (dengan VDRL)  sesudah 3 bulan pengobatan. Evaluasi kedua dilakukan sesudah 6 bulan, dan bila ada indikasi berdasarkan hasil pemeriksaan pada bulan ke-6 tersebut, dapat dievaluasi kembali sesudah bulan ke-12.

ULKUS MOLE

Ulkus mole atau Chancroid atau soft chancre adalah IMS yang disebabkan oleh Haemophilus ducreyi, dengan masa inkubasi 4-10 hari. Pada wanita sukar ditentukan masa inkubasinya karena sering ditemukan kasus asimtomatis

Karakteristik:

–             Ulkus multipel, nyeri pada > 50% kasus, tepi tidak rata, indurasi (-).

–             Dasar ulkus kotor, mudah berdarah dan nekrotik, kulit sekitar ulkus kemerahan

–             Terdapat limfadenopati inguinal uni/bilateral yang terasa nyeri pada 50% kasus à terjadi supurasi à perforasi à fistula à ulkus

–             Dapat terjadi autoinokulasi

–             Lokasi lesi: sering pada daerah vulva, serviks, prepuce, sulkus koronarius, dan anal; oral pada oral sexual contac; bagian tubuh lain (jarang) karena autoinokulasi

Diagnosis banding:

–             Sifilis

–             Herpes genitalis

Pada sekitar 10% kasus dapat terjadi koinfeksi. Ulkus mikstum adalah koinfeksi ulkus mole dengan infeksi T. pallidum.

Pemeriksaan laboratorium:

  • Pewarnaan Gram dari ulkus (sensitivitas 40-60%)

è  Basil kecil Gram negatif, yang berderet berpasangan seperti kumpulan ikan (school of swimming fish)

  • Kultur
  • PCR

PENGOBATAN

  1. Siprofloksasin  2 x 500 mg/ hari  per oral, selama 3 hari
  2. Eritromisin base  4 x 500 mg/hari,per oral selama 7 hari
  3. Azitromisin 1 gram per oral, dosis tunggal
  4. Seftriakson 250 mg intramuskular, dosis tunggal

HERPES GENITALIS

Herpes genitalis adalah IMS yang disebabkan oleh Herpes Simplex Virus (HSV) tipe 1 dan 2 (90% kasus herpes genitalis disebabkan oleh HSV tipe 2), dengan gejala khas berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritema dan bersifat rekuren.

Infeksi herpes genitalis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi atau sekret genital yang infeksius. Transmisi terjadi pada saat viral shedding. Gejala yang timbul dapat berat, tetapi dapat pula asimtomatis. Pada penelitian retrospektif 50-70% infeksi HSV tipe 2 adalah asimtomatis.

Pada penderita dengan imunodefisiensi, gejala akan lebih berat, lebih lama, rekurensi lebih sering dengan penyembuhan yang lebih lama.

Manifestasi klinis

  1. Episode pertama – primer
  2. Episode pertama – bukan primer
  3. Episode rekuren
  4. Asimtomatik

Episode pertama primer

  • Merupakan infeksi primer sejati, mengenai seseorang yang belum pernah terpajan HSV sebelumnya (seronegatif terhadap antibodi HSV)
  • Masa inkubasi 1 minggu (2-12 hari) setelah coitus suspectus
  • Pada episode ini gejala lebih berat, seringkali disertai gejala sistemik dan dapat mengenai banyak tempat.
  • Kelenjar limfe regional dapat membesar dan nyeri pada perabaan.
  • Vesikel berkelompok pada dasar eritem, yang terasa nyeri à pustula à erosi à ulkus à krusta keabu-abuan
  • Lesi baru masih muncul sampai hari ke-10, reepitelisasi terjadi setelah 15-20 hari
  • Lokasi:
    • Wanita: introitus, meatus, labia, serviks (70%)
    • Laki-laki: Glans, sulkus koronarius, uretra, penile shaft, perineal region
    • Jarang:  perineum, bokong, paha, perianal, skrotum, mons area
    • Komplikasi:
      • Neurologis (13-35%) : aseptic meningitis, transverse meningitis, sacral radiculitis (retensi urin)
      • Pada kehamilan: abortus, malformasi kongenital, lahir mati.

Episode pertama bukan primer

  • Pada orang yang pertama kali timbul gejala klinis, namun telah seropositif terhadap antibodi HSV
  • Gejala lebih ringan dari episode primer, tetapi lebih berat dari episode rekuren

Episode Rekuren

  • Gejala yang timbul biasanya lebih ringan, dapat diawali gejala prodromal seperti gatal, rasa terbakar, disuria
  • Faktor pencetus : trauma, stress emosi, kelelahan, koitus yang berlebihan, demam, menstruasi, obat-obatan (imunosupresif, kortikosteroid), alkohol.
  • Reepitelisasi + 10 hari
  • Rekurensi HSV-2 lebih sering dibandingkan HSV-1

DIAGNOSIS BANDING

–                                           Chancroid

–                                           Sifilis dengan infeksi sekunder

–                                           Ulkus genital karena trauma

–                                           Dermatitis kontak

LABORATORIUM

  • Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan apus Tzanck yang diwarnai dengan Giemsa atau Wright akan tampak sel raksasa berinti banyak, namun pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.
  • PCR
  • Serologi

PENGOBATAN

  1. Episode pertama primer:
    1. Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral, selama 7 hari, atau
    2. Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral,  selama 7 hari
  2. Episode kambuhan:
    1. Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral, selama 5 hari, atau
    2. Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral,  selama 5 hari
    3. Bila ringan cukup diberikan krim asiklovir
  3. Pengobatan supresif (kekambuhan > 6 kali/ tahun)
    1. Asiklovir 2 x 400 mg/ hari, per oral, secara terus-menerus, atau
    2. Valasiklovir 1 x 500 mg/ hari

Gambar 1. Ulkus durum pada labia mayor Gambar 2. Ulkus durum pada

sulkus koronarius

Gambar 3. Ulkus durum ekstra genital Gambar 4. Sifilis sekunder,

lesi papular

Gambar 5. Sifilis psoriatika                                     Gambar 6. Lesi pada telapak tangan

dan kaki (S II dini)

Gambar 7. Kondiloma lata

Gambar 8. Ulkus mole                                                       Gambar 9. Herpes genitalis

Bagan 1.  Ulkus Genital (Pendekatan Sindrom)

Bagan 2.  Ulkus Genital (Bila Tersedia Laboratorium)

 

Pengobatan Ulkus Genital

 

Pilih salah satu dari beberapa cara pengobatan yang dianjurkan di bawah ini Pilihan pengobatan lain Alergi penisilin dan tidak hamil
Sifilis stadium dini Benzatin-benzil penisilin 2,4 juta IU, intra muskuler, dosis tunggal Prokain-benzatin penisilin 0,6 juta IU/ hari, intra muskuler, selama 10 hari berturut-turut Doksisiklin**) 2 x 100 mg/ hari, per oral, selama 30 hari 

Tetrasiklin **) 4 x 500mg/ hari, selama 30 hari

Eritromisin 4 x 500mg/ hari, selama 30 hari

Sifilis stadium lanjut Benzatin-benzil penisilin 2,4 juta IU, intra muskuler, sekali seminggu selam 3 minggu berturut-turut Prokain-benzatin penisilin 0,6 juta IU/ hari, intra muskuler, selama 3 minggu berturut-turut Doksisiklin**) 2 x 100 mg/ hari, per oral, selama > 30 hari 

Tetrasiklin **) 4 x 500mg/ hari, selama > 30 hari

Eritromisin 4 x 500mg/ hari, selama > 30 hari

Chancroid Siprofloksasin 2 x 500 mg/ hari, per oral, selama 3 hari 

Eritromisin 4 x 500 mg/ hari, per oral, selama 7 hari

Azitromisin 1 gr, per oral, dosis tunggal

Seftriakson 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal
Herpes genitalis episode pertama primer Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral selama 7 hari    ATAU 

Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral selama 7 hari

Herpes genitalis episode kambuhan Asiklovir 5 x 200 mg/ hari, per oral selama 5 hari    ATAU 

Valasiklovir 2 x 500 mg/ hari, per oral selama 5 hari   ATAU

Bila ringan dapat digunakan krim asiklovir

*) Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui, anak di bawah 12 tahun dan remaja

**) Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui dan anak di bawah 12 tahun

DAFTAR PUSTAKA

  1. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, Healy BP. Clinical manifestation of syphillis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc.Graw Hill, 2008: 661-84.
  2. Spinola SM. Chancroid and Haemophilus ducreyi. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc.Graw Hill, 2008: 689-700.
  3. Corey L, Wald A. Genital herpes. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually Transmitted Diseases. Edisi ke-4. New York: Mc.Graw Hill, 2008: 399-438.
  1. Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman penatalaksanaan infeksi menular seksual. Jakarta: Depkes RI, 2004